本帖最后由 张智全 于 2023-12-22 15:49 编辑
临床护理工作中，对于压力性损伤高风险的病人，恰当地使用减压装置可有效地达到压力再分布的效果，起到预防皮肤压力性损伤的目的[1]。但一次臀部减压圈的使用，却为压力性损伤带来了隐患，值得引起我们的警惕！
患者男，徐某，60岁，2023年5月27日晚摔倒在地，四肢活动不能，5月28日急诊就医急查CT，初步诊断为“颈部脊髓损伤”。患者糖尿病病史6年余，胰岛素控制血糖。双上肢麻木，自胸部以下浅感觉消失，四肢活动不能。6月9日凌晨2点巡房时护士小徐协助家属翻身于臀部垫一减压圈，减压圈的使用降低了家属及护士小徐的警惕性，并使压力集中在周围皮肤，晨护时患者左臀部出现了3*2cm深0.5cm张力性水疱。
对于护士来说，压力性损伤的预防措施熟记于心，高风险患者的筛查及预防措施的宣教也是临床工作的重点，但压力性损伤还是时有发生。那么为什么发生了这次压力性损伤？发生后怎么应对处理？今后该如何避免呢？ 原因分析： 1.患者疾病因素 患者糖尿病病史6年余，糖尿病引起的灌注变化及神经病变影响 皮肤的敏感性和耐受性，与压力性损伤的发生有很强的相关性，需在风险评估中加以考虑[2]。
患者蛋白摄入过低及蛋白流失过多，使其住院期间白蛋白最低至17.8g/L。营养在压力性损伤预防和治疗中有积极作用，高热量、高蛋白的补充能够显著降低高危人群压力性损伤发生率[3]。
2.巡视不到位 护士凌晨巡视患者协助翻身后忙于其他患者的治疗，加上臀部减压圈的使用，护士小徐及家属均放松警惕，减少翻身的频率。持续卧床压力性损伤高风险病人至少每隔 2h翻身1次，有气垫床的病人可酌情延长至4h[4]。
3.支撑面选择不恰当 减压圈的中空设置使压力集中在周围组织，增加周围组织水肿及静脉充血，容易导致张力性损伤的发生，支撑面选择时不推荐使用环形或圈型装置[5]。
4.宣教不全面 护士未对减压装置的使用方法及原理告知患者家属，没有提醒患者家属减压装置的使用过程中也要保证翻身频率。
应对处理： 1.调整血糖、补充白蛋白 请内分泌会诊后置入皮下胰岛素泵动态调控患者血糖在正常水平。请营养科会诊，当传统高卡路里及蛋白补充无法满足营养需要时，要补充高蛋白质、精氨酸和微量元素。
2. 支撑面的选用
2019版国际《压力性损伤的预防与治疗临床实践指南》对支撑面的使用建议进行了补充，提出考虑为可能有压力性损伤风险的患者使用活性空气床垫或覆盖物。
3. 湿性愈合
该患者张力性水疱较大，立即碘伏消毒后小针头抽吸水疱，最大限度保护表皮的完整性，在渗出较多时内层藻酸盐辅料加外层硅胶泡沫辅料，使渗出面完全贴合内层敷料，达到吸收渗液、控制炎症的作用。后期渗出液较少，仅使用外层硅胶泡沫敷料起到吸收渗液，减压的作用。在愈合后期，可仅使用泡沫减压贴或通过体位避免持续受压。
4. 安抚情绪 发生压力性损伤后安抚患者及家属情绪，告知患者及家属压力性损伤发生的原因，应对措施及转归预期，取得患者及家属的理解及配合，跟踪患者压力性损伤的进展和预后。在护士及家属共同努力下，患者压力性损伤恢复良好。
如何预防： 1. 预见性护理 预防大于治疗，临床工作中应正确应用Braden量表等工具对压力性损伤高风险患者进行早期评估和筛查，包括评估受压组织类型、微环境、组织灌注、年龄、健康状况（慢性病或急性病）、合并症和软组织状况[6]。全面评估患者利于有针对性地采取早期预防。
2. 皮肤保护 对于压力性损伤高风险的患者，在疾病允许的情况下，要保证每2小时翻身一次，在使用合适的支撑面时翻身可适当延长为3至4小时一次，并根据患者皮肤表现调整翻身频率。2019年版国际《压力性损伤的预防与治疗临床实践指南》指出选择活性空气床垫而非标准泡沫床垫可显著降低压力性损伤的发生率。指南中所有证据指出与未使用预防性敷料的患者相比，柔软的硅胶多层泡沫敷料在降低压力性损伤发生率上有统计学意义。
3. 宣教的专业性及连续性 责任护士需体现其专业性，包括对压力性损伤高风险因素的识别、压力性损伤的预防措施、支撑面的选择及使用等，并能在临床护理工作中通俗易懂地向患者及家属宣教，且宣教须贯穿整个住院周期。使用多元化、多途径的健康教育，提高患者和家属对压力性损伤风险防范的认知和依从性。
4. 及时总结经验 压力性损伤是医疗机构面临的重点难题之一，不仅威胁患者的生命健康，而且给社会带来了沉重的经济压力和医疗负担。根据2019年版国际《压力性损伤的预防与治疗临床实践指南》的推荐意见科室制定了压力性损伤高风险患者预防和护理流程。同时，实施由护理人员主导的联合营养科、康复科等多科室的多学科压力性损伤预防护理工作。经过一系列改进措施之后，科室住院患者均未发生2期以上压力性损伤，护理管理效能得到有效提升。
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