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实施单病种质量管理对医院医疗质量的影响分析冯大伟韩瑞李妍石河子大学第一附属医院医务部
摘要：目的：分析单病种质量管理对医院医疗质量的干预效果。方法：统计石河子大学第一附属医院2019年至2022年实施单病种质量管理的病例，并收集单病种管理前后的急性心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）、感染性休克早期治疗、髋关节置换术、膝关节置换术和剖宫产共8个病种住院病例资料，分析单病种管理对平均住院日、次均费用和次均药费的影响。结果：自2021年实行单病种质量管理后，8个病种次均费用较实施前均有减少；除感染性休克早期治疗外，其余7个病种平均住院日均小于实施前；对于次均药费，除社区获得性肺炎（儿童，首次住院）外，其余病种实施后次均药费均小于实施前。结论：开展单病种管理有助于提高医院医疗质量水平，提高医疗资源利用效率，降低医疗成本。
关键词：单病种;质量管理;医疗质量;
- 专辑：
医药卫生科技 - 专题：
医药卫生方针政策与法律法规研究
医疗质量指在现有医疗技术水平条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度[1]。单病种质量管理以病种为单元，通过构建病种质量控制评价指标体系，规范临床诊疗行为，持续改进医疗质量，确保医疗安全[2]。通过单病种质量控制，可以进行医疗内部及各医院间纵向和横向比较，作为现代医院管理有效手段应用越来越广泛[3]。2020年国家相继发布《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》《三级医院评审标准（2020年版）》，将单病种质控范围扩大到51个，并纳入医疗服务能力与质量安全监测内容，驱动医院利用单病种质量管理更加内涵掌握自身管理情况，不断提升医疗质量管理能力。本文就石河子大学第一附属医院开展单病种管理对医疗质量进行评价，为单病种管理在现代医院精细化管理的应用提供依据。
1 资料与方法1.1 资料来源选取石河子大学第一附属医院2019年1月1日-2022年12月31日单病种住院患者18 301例，包括急性心肌梗死（1 455例）、心力衰竭（5 622例）、脑梗死（5 027例）、社区获得性肺炎（儿童，首次住院，1 207例）、感染性休克早期治疗（783例）、髋关节置换术（413例）、膝关节置换术（405例）、剖宫产（3389例）。通过单病种管理系统对单病种病历进行审核，对临床资料不全者进行剔除。
1.2 方法1.2.1 单病种管理。(1）建立单病种质量管理组织，在医院医疗质量与安全管理委员会下设立由医疗副院长任组长的单病种质量管理委员会，并在临床科室设置单病种管理员，负责本科室单病种信息上报和质量管理工作。（2）制定《单病种质量管理办法》《单病种临床路径管理制度》等院级规章制度，并将单病种质量控制纳入临床科室绩效考核。定期开展单病种质量统计分析，对开展例数、平均住院日、次均费用、诊疗过程缺陷等情况进行反馈、总结、改进，形成持续改进闭环机制。（3）加强信息化建设，建立单病种管理系统，实现部分数据系统自动采集，提升填报效率，将单病种填报与病案首页打印功能关联防止漏报，根据国家要求动态维护病种上报、排除条件及优先顺序，提升填报弹性。（4）定期组织院级及科级单病种相关知识培训，提高医生对单病种管理重要性和必要性的认识，增加医生的依从性。（5）按照国家要求，及时将单病种管理病例信息上报国家单病种质量控制平台，形成主管医生填报—科内初审—医务部审核上报的闭环工作流程，整个填报、审核、上报均可追溯。
1.2.2 研究方法。采用回顾性调查研究方法，统计该医院2019年至2022年实施单病种质量管理的病例数，并以2021年实施单病种管理为分界，收集单病种管理前后的急性心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）、感染性休克早期治疗、髋关节置换术、膝关节置换术、剖宫产住院病例资料，对平均住院日、平均住院费用和平均药品费用等进行分析汇总。
1.2.3 统计学方法。采用SPSS 20.0统计软件。计量资料用均数±标准差 表示，两组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，两组间比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果2.1 研究对象一般情况比较实施单病种管理前后患者一般情况比较见表1，可见两组年龄、性别差异无统计学意义，均衡可比。
2.2 单病种管理例数比较实施单病种管理前后各病种收治例数见表2，除急性心肌梗死收治例数基本持平外，其余病种收治均有不同程度增加。
2.3 平均住院日比较实施单病种管理前后平均住院日比较见表3，除感染性休克早期治疗外，其余病种实施后平均住院日均小于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.4 次均费用比较实施单病种管理前后次均费用比较见表4，实施后次均费用均小于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.5 次均药费比较实施单病种管理前后次均药费比较见表5，除社区获得性肺炎（儿童，首次住院）外，其余病种实施后次均药费均小于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论解决医疗费用快速攀升、提升医疗质量、增强医院核心竞争力等，是公立医院改革的主要内容，也是医改方案的重点内容之一[4]。自2009年原卫生部办公厅发布第一批急性心肌梗死等6个病种至今，单病种质量管理的病种数量已经达到51个，单病种质量管理分为服务规范（结构）、临床规范（过程）和信息规范（结果）三个方面，覆盖了诊疗全过程，成为有效提高医疗质量的工具之一[5]。
平均住院日、次均费用和次均药费可以综合衡量医院医疗工作质量和管理水平[6]。本研究显示，实施单病种质量管理后，急性心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）、感染性休克早期治疗、髋关节置换术、膝关节置换术、剖宫产8个病种次均费用较实施前均有减少；除感染性休克早期治疗外，其余7个病种平均住院日均小于实施前；对于次均药费，除社区获得性肺炎（儿童，首次住院）外，其余病种实施后次均药费均小于实施前。提示实施单病种管理能降低平均住院日、降低住院成本及减少药品费用支出，与国内有关研究报道观点一致[7,8]。
表1 实施前和实施后一般情况比较[url=]下载原图[/url]
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表2 单病种管理实施前后管理例数比较（n,%)[url=]下载原图[/url]
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目前单病种管理仍然存在一些不足，需进一步改进。（1）要推进临床诊疗工作同质化。单病种质量管理注重过程质量，任何一个病种的诊疗都不是单一环节，需要多个部门配合协作才能完成，而且同一专业不同科室之间也应达到同质化，这就要求医院必须打破学科壁垒，建立以病种为核心的诊疗服务流程和规范，利用临床路径这一有效工具[9]，把单病种质量管理与临床路径相结合，同时将单病种质量管理数据定期总结、分析、反馈，对存在的问题进行持续改进，实现患者无论在哪个科室均可得到同质化诊疗[10,11]。（2）要提升信息化水平。有研究[12]表明，信息化加强单病种管理可以降低平均住院日、次均费用，减少并发症发生，提高医疗安全。目前医院虽然实现与国家单病种质量控制平台对接和部分诊疗信息自动抓取，但抓取信息多为患者一般信息和费用信息，涉及单病种过程指标内容仍为医生手工填报，存在耗费时间长、与实际不相符、回忆偏差等问题。提升单病种管理平台水平，一是将标准化诊疗流程嵌入患者病历中，通过信息化事中和事后监控保证患者获得规范化诊疗[13]，提高患者满意度；二是打通医院目前所有系统进行数据提取和统计分析，解决多源头数据源问题，建立各专业、各科室、多维度、全方位的数据库，解决临床数据需求，实现院内数据统一规则、灵活查询、分析功能多样化，解决数据口径不一致问题；三是将单病种和绩效考核系统关联，按照国家绩效考核指标口径，每月抓取单病种四项数据，责任科室对照上年满分值开展持续改进。（3）要提高医务人员的积极性。医院仅有单病种上报情况的惩罚措施而无相应的激励机制，医生对单病种管理的认知程度和执行意愿均不高，因此需要在常态化培训提高医务人员重视程度、运用PDCA等质量管理工具促进临床诊疗规范化、精细化的同时健全激励机制，探索单病种质量管理下的绩效评价体系[14]，形成全院重视、全员参与、科学高效的质量管理文化。（4）单病种应用范围局限，未来通过科学评价单病种的过程和结果指标的综合情况，用以评价专科能力，形成规范的单病种数据库，提高质量管理，促进临床科研发展。
表3 实施前和实施后各病种平均住院日比较[url=]下载原图[/url]
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表4 实施前和实施后各病种次均费用比较[url=]下载原图[/url]
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表5 实施前和实施后各病种次均药费比较[url=]下载原图[/url]
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综上所述，单病种质量管理有助于提高医院医疗质量水平，提高医疗资源利用效率，降低医疗成本，在“健康中国”战略背景下，推进医院高质量发展。单病种质量管理作为医疗质量管理的有效手段之一，应以标准化、精细化、信息化为方向，全面提升单病种质控的科学性、规范性及有效性，使医疗机构、患者均能获益，实现医患共赢。
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