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当生产关系不适合生产力发展的客观要求时，就会阻碍生产力的发展。那么，什么样的管理机制，有助于释放医疗机构的生产力？ 2019年上任深圳市儿童医院院长之前，麻晓鹏观察到，医院已经具备条件再上一个台阶，然而人员的积极性却尚未被释放，需要进行一场大的改革。而他选择的一个重要抓手，就是实施主诊医师负责制。 麻晓鹏认为，如果一家医院的管理机制和薪酬分配制度，已经和医院的发展阶段不相适应了，一个直观的表现是——中层干部安于现状，青年医生动力不足。 「一家医院，如果连年轻人都没有活力了，医院就会死气沉沉，慢慢走向衰落。」他说。 在国内，目前普遍实行三级医师负责制，即主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师按等级开展诊疗活动。住院医师是诊疗患者的直接实施者，主治医师是诊疗患者的责任者，主任医师（副主任医师）是诊疗活动中的领导者。 三级医师负责制的主要表现形式是三级查房制度。作为《医疗质量管理办法》规定的18项核心制度之一，三级查房制度的历史作用和积极意义不可否认。但随着制度的完善和时代的变化，建立在经验医学基础上、崇尚上级医师意见和权威性的三级医师制日益受到行业的质疑与讨论。 中国工程院副院长、中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰院士认为，三级查房制度不仅医疗责任主体不清，还将年轻医师真正能对患者负责诊治的执业时间延至其任副主任医师以后，这影响了年轻医师的锻炼与担当，延迟了其成为独立诊治医师的时间，不利于年轻医师成长。 另一方面，有经验的高年资医生被「悬置」，将患者首诊和密切接触的权力让渡给医疗经验并不丰富的住院医师，这是对患者的不负责。同时，这种做法制度性地阻碍了高年资医师直接接触、诊治患者，严重影响高年资医师临床经验的积累和尖端医疗能力的提高。 在王辰院士看来，主诊医师制改变了医院人力资源结构，将在很大程度上提高中国医生人力资源的利用效率。 人员结构变了 那绩效分配方式如何改变？ 以往，深圳市儿童医院临床工作以科室为单位进行管理。一个科室一位科主任，带领各个层级的医生开展日常工作。 「如此，弊端在于亚专业方向不够突出。」深圳市儿童医院医务科科长陈进军对健康界表示，以骨科为例，中青年医生也许并不清楚自己要往哪个方向发展，或者他感兴趣的专业方向没有相应的资源支撑。 实施主诊医师负责制后，医院根据自身发展定位，结合专业人员、组织架构，将专业分成若干个主诊组。 每个小组由一名主诊医师，带领一到两名副主诊医师、若干名主治或住院医师组成，负责并实施患者的接诊、住院、诊疗及出院随访等。「这就相当于让主诊医师承担了部分原来由科主任独立承担的管理责任」。 「如此，科主任的管理任务减轻了，一批中青年的骨干得到了锻炼，这是主诊医师负责制的精髓所在。」陈进军说。 人员结构改变了，随之而来的，是绩效分配方式的改变。 以前，医师的绩效分配方式，是医院按照收减支，把各科室每个月产生的效益发到科室，然后由科主任进行二次分配。在实施主诊医师负责制之后，则是按照各个专业组的工作量、病种难度以及分值，将效益直接算到小组，由组长来进行分配。 「疾病种类不同，对应的分值也不同。」如此，可激励各个亚专业小组多收难度系数高的病人。 自从2020年11月以骨科为试点推行主诊医师负责制以来，如今深圳市儿童医院共建立了62个主诊组，其中外科27个，内科35个，临床科室覆盖率88%。 陈进军介绍，实施主诊医师负责制后，中青年医师的主观能动性得到极大的释放，奋斗目标明确，专业建设信心十足，「他们是主诊医师负责制改革的最大获益群体」。 医疗机构为何需要推行主诊医师负责制？四川大学华西医院管理研究所管理咨询部主任王晓冬对健康界表示，主诊医师制度可以给主诊医生群体较大的心理授权，进一步强化他们的自我决定意识，使得医院核心骨干的工作能力、工作自主性得到释放，创新活力得到激发。 如此，使得医疗责任有人担、下级医师有人管、学科发展有人做。而在医疗组是一个利益共同体且实现相互制衡的机制下，诸如门住一体化、下级医生的带教等问题也迎刃而解。 科主任不愿意放权怎么办？ 凡是组织结构的变化，都面临着打破旧平衡、寻找新平衡的风险。在实行主诊医师负责制的过程中，各家医院虽然会进行充分的酝酿，以及考量相应困难和应对，但在实际运行过程中，仍会出现意料之外的困难。
陈进军介绍，主诊医师负责制在国内已经推行二十来年了，但是真正能够在医院将其深化下去的不多。「阻力就在科主任这一层级，因为这一制度使得他们在人财物上的权利削弱了。」他表示。
王晓冬认为，一直以来，科主任负责制作为基本的制度，在科室资源配置上发挥着决定性作用。实施主诊医师负责制，一定会面临资源配置权力的稀释，临床基本工作单元由科室转变到主诊组，相应医疗资源，如人力资源、门诊诊次、床位单元、手术日甚至重要的医疗设备等，都会存在适配到组或分时段授权到组的问题。
在此过程中，有可能出现科室主任利用管理者身份，在主诊主资源配置的环节，实施差异化处理的情况，如科室门诊日、床位单元、手术日，在分配的过程中将优质资源悉数收归本主诊组名下，造成科内优质资源的虹吸，形成分组之「名」分小科之「实」的局面。
这样一来，「生产资料」的配置差异，将直接导致工作成果产出的差异，特别是在大型综合性医院尤为突出。
目前在深圳市儿童医院这样的情况尚不明显，陈进军表示，原因在于医院在资源分配环节做了细化，尽量用客观数据化指标，科主任操作空间有限。
只是有一些科主任比较「强势」，会比较深入地管理主诊组，参与到主诊组的诊疗活动中，「不过这样的‘强势’是基于学术造诣上的权威，一般来说组长都是很欢迎的，因为这样的干预通常局限于业务层面。」他说。
与此同时，深圳市儿童医院一直在做的一项重点工作，就是调动科主任的积极性，让他们支持这项改革，也更多参与到临床业务，以及主诊组的管理中来。
如何调动科主任的积极性？陈进军认为，关键点在于科主任仍然需要具有绝对的财权和人权，并鼓励他们主动发挥管理职能和学科带头人作用。
「医院层面需要以制度保障科主任的领导作用。」他介绍，比如主诊组绩效提出30%作为科主任对主诊组的考核绩效，每个月由科主任根据主诊组的业务数据和主观评分核定后进行二次分配。 医疗安全风险增加，怎么办？ 实施主诊医师负责制后，深圳市儿童医院一些积极的变化正在发生。陈进军介绍，以前没人关注的亚专业，都有组长积极申请开展，例如呼吸睡眠障碍、烧伤整形、关节镜、脊柱侧弯、炎症性肠病等等。 门诊单元供不应求，「以前周末没人愿意出门诊，现在周末诊室全部坐满。」他分析，这一情况原因在于，一方面医院引导提高门诊出诊绩效，强化儿内科「大门诊、小病房」的诊疗布局；另一方面主诊组之间竞争激烈，需要通过门诊扩大本专业影响力来收治本专业患者。 「从患者满意度来说也是提升的。」他表示，因为每个主诊组组长对于自己的病人都是「紧紧攥在手里」，从接诊到诊疗结束再到出院随访，都是一个医生或者一个小组负责，他们甚至直接与病人建立微信等直接联系方式，这对于患者而言非常需要。 与此同时，他坦言，实施主诊医师负责制后，从医疗安全角度而言，理论上风险有所增加。 原因在于，医院赋予了主诊医师或医疗组长更多的权利，难免存在一部分人过度使用、不按规则使用的现象，或者在已经超出自己能力范围的情况下仍继续坚持，无法预判风险和及时纠正错误，造成损害进一步扩大。 「大部分情况下是在其不知不觉中发生的，毕竟年轻医师的经验还是欠缺的。」陈进军表示，从医疗质量来说，90%的情况下都没有问题，「但是在面对一些复杂、疑难、隐匿的情况下，劣势凸显无疑」。 对此，他给出的建议是，虽然主诊医师被赋予医疗终结权力，亚专业组内病人可由该医疗组全程负责。但在独立诊疗的同时，仍需按照医院制度规范履行请示、讨论、分级手术等职责。 亚专业要成熟一个发展一个，宁缺毋滥，「需要组长具备相应的能力和客观条件成熟以后，再推出新的亚专业」。 此外，主诊医师负责制的核心是主诊医师，因此主诊医的资质审核把关格外重要。陈进军介绍，深圳市儿童医院主诊医师组长的基本要求，是具备副高级及以上职称，近两年内无重大医疗事故或责任事件，同一专业内符合要求的医师按照科室专业设置进行竞聘上岗。 竞聘分为客观数据和现场评审两部分。客观数据是近三年的业务数据，包含了门诊、病区工作量或手术量，带教情况、开展科研工作情况；现场评审主要是展现亚专业视野，规划管理和组织协调能力。医院综合两部分数据以后，定亚专业人选。 在改革推行过程中，还需要各家医院根据自身特点，反复探讨灵活的机制和落地性的实践。陈进军举例，比如对于儿童专科医院而言，内科和外科的模式差别很大，不应该用一套模板。内科着重在于门诊，外科着重在于病房，这两种模式对于人员的要求完全不一样。 在王晓冬看来，推行主诊医师负责制是一件「开工没有回头路」的事情，是一个体制机制的巨大变革，会彻底带来整体活力的激发。「有的医院推行主诊医师负责制不希望全面推进，而是先做试点，这种方式有利有弊。」他表示，应尽量采取统筹规划、全面推进、个别调整的策略。 「如果决定要做，就应该全力推进。」他表示，只要把关键的细节控制好，出现大的偏差的可能性不高。
参考资料： 1.中国医院院长《主诊医师制：旧制度与大变革》刘文生 2.健康界 《主诊医师负责制实施后，科主任不愿下放权力怎么办？》王晓冬
摘自【健康界】
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