QC小组案例：降低肝癌患者腹腔镜肝切除术后并发症发生率

　　突发事件下的血液应急管理是社会关注的焦点，需要结构灵活、适应性强的应急组织体系作为保障。但在实际工作中，应急岗位设置和人力资源调配等应急组织体系建设问题，制约了血站应急管理能力的提升。探索构建突发事件下血液应急保障组织体系，对快速组织血源、高质量完成血液保障任务，确保临床用血安全有效具有重要意义。成都市血液中心在多次应对突发事件中，逐步构建起一套较为系统完善的血液应急保障组织体系。

活动主题

　　降低肝癌患者腹腔镜肝切除术后并发症发生率。

改善重点

（1）术前手术规划要素不全；

（2）术中手术时间长；

（3）术后腹腔镜引流管留置时间长。

问题真因

（1）无残肝功能评估标准；

（2）无三维重建系统；

（3）术中肿瘤定位方法单一；

（4）手术入路单一；

（5）无术后并发症风险预警评估；

（6）无专用血流阻断装置；

（7）出血控制策略单一；

（8）无腹腔引流管管理标准。

1 创建“FLAG”策略，精准预测残肝功能，精确规划手术方案

（1）Function（肝脏功能性评估）。通过Child-Pugh肝功能分级，评估肝脏代谢功能，确定肿瘤能否切除；引入吲哚菁绿清除实验，评估肝脏储备功能，确定肝脏切除多少，以此精确判断手术风险。

（2）Location（肿瘤定位评估）。开展三维重建，搭建术前MR虚拟手术系统，通过影像学精准评估肝脏肿瘤位置及周围血管、解剖关系及残余肝脏体积。

（3）Assessment（残肝功能评估）。收集临床数据，纳入白蛋白、吲哚菁绿清除率、残余肝脏体积指标，建立残肝功能预测模型，预测术后肝脏衰竭风险，确定肝脏保留多少，精准预测残肝功能。

（4）Guide（规划方案）。开展术前仿真手术演练，明确手术步骤及应急预案，精确规划手术方案。

2 构建“4D”策略，精准切除肿瘤病灶，精确控制术中出血

（1）Double Approach（创新两种手术入路）。根据肝脏肿瘤不同部位，采用肝实质优先入路，适用于左右半肝肿瘤切除，符合“Easy-First”原则，使操作简单，手术时间短；引入原位背侧入路，适用于右后叶肿瘤切除，符合“No Touch”原则，获得更好肿瘤学结果。

（2）Double Navigate（新增两个导航）。术中在超声引导肿瘤切除基础上新增荧光成像+混合现实导航技术，荧光成像导航技术可以明确肿瘤切除边界，引导手术切除范围，术中定位识别肿瘤；混合现实导航技术可以实时跟踪导航，动态校正手术切除，实现术中全程可视化持续定位肿瘤，精准切除肿瘤病灶。

（3）Double Interdict（优化两个阻断技术），分别为入肝血流阻断技术和出肝血流阻断技术。团队自主研发专用止血装置，以有效阻断入肝血流，灵活控制出肝血流，减少肝脏断面渗血，保持手术视野清晰。

（4）Double Balance（精准两个平衡技术）。团队研发压力平衡装置，术中维持中心静脉压与气腹压动态平衡。合理规划能量器械使用，制订能量器械效能分类与肝组织分级使用指引，在肿瘤切除过程中根据肝脏组织硬化程度选择能量器械和功率，在有效止血的同时保护更多肝脏组织。

3 创建“4P”策略，精准预测术后风险，精确实施风险管理

（1）Prediction（风险预测）。回顾性收集肝癌腹腔镜肝切除术患者资料，将性别、术中出血量、肝硬化、手术时间、血小板计数、肝门阻断时间、肿瘤最大直径、残肝体积/全肝体积比8个因素纳入多因素回归分析，建立三级预警分级指标。

（2）Preordain（风险预警）。患者术后返回病房立即判断预警级别，医护团队通过循证构建三级预警医护干预策略，根据结果实施对策，包括体位管理、药物使用等。

（4）Precaution（风险预防）。制订术中腹腔引流管放置标准，选择不同材质、不同型号及不同大小的引流管，在保证引流通畅的同时避免引流管塌陷和堵塞；根据手术部位，选择不同放置位置；术后妥善固定引流管，确保引流通畅。

改进效果

　　活动后进行查检，肝癌行腹腔镜肝切除患者术后并发症发生率降低为7.09%，目标达成率为103.36％，进步率为68.85％。

　　同时，圈员在组织协调能力、有效沟通能力、发现问题能力、解决问题能力、创新思维能力等方面均较活动前有大幅度提升。

下一期活动主题

　　构建肝癌患者腹腔镜肝切除技术推广体系。




作者：陆军军医大学第二附属医院 张英等

文章刊期：2024年第1期

图文编辑：吴小红、邵若彬

审核发布：姚涛