某综合医院临床科室医疗质量考核评价指标体系的建立与运用
刘双梅陈志红文政伟吴粤
南方医科大学附属广东省人民医院//广东省医学科学院
摘要：文章介绍了某大型综合医院临床科室医疗质量考核评价指标体系的构建和使用情况，具体阐述了指标体系的构成、分值设置及评分方法，总结了考评体系的特点及运用实践，并提出了下一步的设想和改进思路，以期为同行医院提供参考。
关键词： 综合医院;临床科室;医疗质量;指标体系;
专辑： 医药卫生科技
专题： 医药卫生方针政策与法律法规研究
分类号： R197.323
医疗质量管理是医疗管理的核心，近年来国家卫生健康委出台的重要文件均对医疗机构医疗质量管理做出了明确规定和要求。《医疗质量管理办法》规定，医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，将科室医疗质量管理情况作为科室、科室负责人及医务人员目标管理和绩效考核等的重要依据[1]。国家卫生健康委《三级医院评审标准(2022年版)实施细则》要求，医疗机构应定期开展检(督)查、数据采集与分析反馈，并通过绩效奖惩等措施推动医疗质量持续改进[2]。
为落实对各临床科室的医疗质量督查及考核，某大型三级甲等综合医院参考国际及国内医疗质量评价指标[3,4,5,6,7,8],探索建立了一套可量化的关于临床科室的医疗质量考核评分体系，并不断更新完善、拓展运用，有效推动医疗质量的改进提升。
1 医疗质量考评指标体系构成及评分方法
1.1 指标构成
该院目前所建立的医疗质量考核指标体系的考评对象为所有临床病区，指标体系由现场检查指标和客观考核指标两部分组成(图1)。
现场检查指标关注科室医疗质量工作小组的建立及工作开展、医疗质量持续改进情况、医疗核心制度和医疗过程质量的落实、医疗质量管理文档资料的完善与否等等，以及医务人员对医疗规章制度及医疗质量管理的理解和掌握情况(见表1)。现场检查指标由各临床业务科室的兼职医疗质控人员(通常由高年资主治医生担任)进行科室间交叉检查，结合医疗管理部门不定期进行现场抽查。现场检查形式借鉴三级医院评审现场检查，包括查看科室管理文档、病历文书记录，抽查医护人员及问询患者等。
图1 临床科室医疗质量考评指标体系构成 下载原图
客观考核指标主要关注可量化的医疗过程质量指标及结果质量指标，包括危急值处理超时、会诊超时、运行病历超时等超时指标，临床路径实施、单病种管理、合理用药、合理检查等规范诊疗指标，手术后非计划再次重返手术室进行手术、转出ICU后48 h内重返ICU、出院后31 d内非预期重返入院等重返类指标，围手术期死亡、低风险组死亡等死亡类指标，有效投诉及有责纠纷等负性事件指标，Ⅲ、Ⅳ类医疗安全不良事件上报等鼓励事件指标，以及其他专项质量指标(见表2)[9,10,11]。客观考核指标通过对指标数据的采集进行定量评价，由负责医疗管理、质量控制、医院感染管理、门诊管理、病案及药事管理等的相关职能部门根据日常监控数据进行评分。
1.2 指标分值设置及评分方法
根据指标分值形式，现场检查指标均为基础分指标(有基础分值的指标),客观考核指标可分为基础分指标、减分指标、加分指标三大类(见表1～2)。现场检查指标及客观考核指标中的基础分指标分值大多设置为10分，部分重点管控指标的分值会更高。客观考核指标中的扣分项指标大多设置为每例负性事件扣1分或2分，加分项指标设置为每例加1分，或每完成10%加1分，每项指标扣分/加分上限设为10分。
临床科室总得分为现场检查指标的总分和客观考核指标的总分之和，其对应的满分分值为其适用的所有考核指标分值之和(减分项、加分项指标的基础分值均为0),最终用总得分除以满分分值，再乘以100进行标化，标化分即为临床科室的最终考核分。如设所有指标为指标1、指标2、指标3、指标4、……、指标n-1、指标n, 指标分值分别为A1、A2、A3、A4、……、An-1、An;某科室适用的指标为指标1、指标2、指标4、指标n-1,各项指标实际得分为B1、B2、B4、Bn-1,则该科室标化分计算公式如下：
x=(B1+B2+B4+Bn−1A1+A2+A4+An−1)×100%
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表1 现场检查指标体系 导出到EXCEL
指标类别 指标名称 考核科室范围 分值
科级医疗质量工作开展 科室医疗质量管理工作小组设置 所有科室 10
科室医疗质量管理制度建立 所有科室 10
科室医疗质量持续改进工作记录 所有科室 10
临床诊疗指南/技术操作规范/SOP建立及更新 所有科室 10
年度培训计划及活动记录 所有科室 10
医疗核心制度落实及自查 值班、交接班制度 所有科室 10
疑难病例讨论制度 所有科室 10
死亡病例讨论制度 所有科室 10
手术/操作分级授权制度 所有科室 10
术前讨论制度 仅手术类科室 10
手术风险评估、手术部位标识、手术安全核查制度 仅手术类科室 10
医疗新技术及限制类技术管理制度 仅开展相关技术的科室 10
18项医疗核心制度自查 所有科室 20
专项质控工作 特殊检查治疗/手术知情告知 所有科室 10
非计划再次手术/手术并发症/围术期死亡管理 仅手术类科室 10
长时间住院(超30 d)患者管理 所有科室 10
肿瘤患者治疗前TNM规范评估 仅收治肿瘤患者的科室 10
VTE规范评估及预防 所有科室 10
POCT质控管理 仅开展POCT的科室 10
医院感染防控措施执行 所有科室 20
2 医疗质量考评指标体系特点
2.1 指标体系不断更新，由现场检查为主向客观考核为主转变
根据医疗管理政策要求及医院实际情况，医院对临床科室医疗质量考评指标体系不断进行修订更新，以适应新的政策需求和医院发展导向。根据年度国家医疗质量安全改进目标，增加肿瘤TNM分期评估率、静脉血栓栓塞症规范预防率、住院患者静脉输液使用率等指标。根据国家公立医院绩效考核指标体系，增加手术并发症发生率、大型医用设备检查适宜性点评等指标。根据国家特定单病种上报及相关要求，增加单病种管理指标。根据医院卒中中心及胸痛中心建设实际工作需要，增加“院内卒中/胸痛病例处置不当”指标。
近年来，考核体系指标数呈不断增加的趋势。2016年医疗质量考评体系指标仅有23个，其中现场检查指标14个，客观考核指标9个，以现场检查指标为主。2023年考评体系指标数增至58个，其中现场检查指标20个，客观考核指标38个，由以现场检查指标为主转变为以客观考核指标为主，以引导科室重视日常质量管理，减少突击迎检情况。
2.2 不同科室考核指标有所不同，充分实现个性化考评
临床病区大致分为内科系列、重症系列、传统外科系列、介入手术系列，不同系列科室考核指标有所不同，如手术相关考核指标(术前讨论、手术并发症、非计划手术重返率等)仅针对外科及介入手术系列科室进行考核，转出ICU后48 h内重返率仅针对重症系列科室进行考核。此外，少数指标仅适用于部分科室，例如POCT管理指标仅针对开展POCT项目的科室进行考核，肿瘤患者治疗前临床TNM分期评估率指标仅针对收治肿瘤患者的科室进行考核，基本实现对所有病区实行个性化考核。科室得分的标化，则确保了不同科室间得分的相对可比性。
表2 客观考核指标体系 导出到EXCEL
指标类别 指标名称 考核科室范围 指标导向 评分方法 分值
基础分指标 开展临床路径病种数 所有科室 逐步提高 与上年度同期比较 10
出院患者临床路径实施比率 所有科室 逐步提高 与目标值比较 10
特定单病种上报率 所有科室 逐步提高 与目标值比较 10
单病种质控指标达标率 所有科室 逐步提高 与目标值比较 10
会诊超时率 所有科室 逐步降低 与目标值比较 10
危急值处理超时率 所有科室 逐步降低 与目标值比较 10
VTE风险评估率 所有科室 逐步提高 与目标值比较 10
VTE中高危患者预防措施实施率 所有科室 逐步提高 与目标值比较 10
住院患者静脉输液率 所有科室 逐步降低 与目标值比较 10
肿瘤患者治疗前临床TNM分期评估率 仅肿瘤相关科室 逐步提高 与目标值比较 10
非计划再次手术重返率 仅手术类科室 逐步降低 与目标值比较 10
手术并发症发生率 仅手术类科室 逐步降低 与目标值比较 10
择期手术围术期死亡率 仅手术类科室 逐步降低 与目标值比较 10
Ⅰ类切口手术部位感染率 仅手术类科室 逐步降低 与目标值比较 10
抗菌药物使用率 所有科室 逐步降低 与目标值比较 10
抗菌药物使用强度 所有科室 逐步降低 与目标值比较 10
抗菌药物治疗前微生物标本送检率 所有科室 逐步提高 与目标值比较 10
出院31 d内非预期再住院率 不考核ICU科室 逐步降低 与上年度同期比较 10
转出ICU后48 h内重返率 仅ICU科室 逐步降低 与上年度同期比较 10
病案回收率 所有科室 逐步提高 与目标值比较 10
病案首页主要诊断正确率 所有科室 逐步提高 与目标值比较 10
减分指标 不合格处方/医嘱份数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
不合格技诊申请单份数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
大型医用设备检查点评不适宜例数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
临床用血不规范例数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
VTE预防及处置不当例数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
院内卒中/胸痛病例处置不当例数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
DRG低风险组死亡病例数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
死亡病例讨论未及时上报例数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
运行病历超时份数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
运行病历内涵质量抽查发现问题份数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
出院病历未按时提交份数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
Ⅰ、Ⅱ类医疗安全不良事件漏报例数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
传染病迟报、漏报例数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
有效投诉例数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -1分/例
有责医疗纠纷例数 所有科室 逐步减少 考评负性事件例数 -2分/例
加分指标 Ⅲ、Ⅳ类医疗安全不良事件上报例数 所有科室 逐步增加 考评开展例数 +1分/例
运行病历内涵科级质控率 所有科室 逐步提高 考评开展率 +1分/10%
2.3 指标分值设置灵活，评分方法多样化
指标体系以基础分指标为主，减分指标及加分指标为辅。负性事件指标多设置为减分项，以强化临床科室的直观感受，提升其关注度。另外个别指标设置为加分项，如Ⅲ、Ⅳ类不良事件上报，以鼓励临床科室积极参与推进。分值设置可根据需要灵活调整，对关键或重点管控指标相应提高分值，以提高临床科室的关注度和推进力度。
此外，评分方法亦具有多样性。现场检查指标由现场检查人员对照检查表具体评分细则进行评分，客观考核指标则根据需要有不同的评分方法。对于基线数据较充实或有明确行业管控标准的部分指标，如住院患者临床路径实施比率、非计划再次手术重返率、手术并发症发生率、住院静脉输液率，由医疗管理部门在院级层面根据各科室往年基线值、医院总体管控要求及行业标准，制定各科室的目标值，根据实际值与目标值的差距进行评分。对于基线数据较缺乏，且有明确管控导向的指标，如出院31 d内非预期再住院率、转出ICU后48 h内重返率，采用与上一年度同期比较的方法进行评分，对于导向为逐步降低的指标，如同比下降则得分，反之则扣分。对于部分负性事件指标，则使用累计扣分方法，直至达到扣分上限为止。
3 医疗质量考评指标体系的运用
3.1 医疗质量考评得分及排名实行常态化公示与反馈
医务处定期对临床科室医疗质量考评得分及排名进行院内公示及反馈，通过通知公告及邮件、院内专题会议、医疗质量简报等多种形式进行通报传达[12,13]。要求各临床科室进行科间横向对比及自身纵向对比，对照评分及排名变化趋势，查找问题，分析原因，提出改进措施，并反馈至医疗管理部门，医疗管理部门对各临床科室改进成效进行持续追踪跟进。
3.2 医疗质量考评得分与科室绩效分配挂钩
该医院建立了以RBRVS点数、DRGs支付改革等工作量绩效为基础、兼顾科室成本控制、质量考核的符合行业特点和政策导向的分配体系。临床科室医疗质量考核评价得分与护理质量评价得分一并纳入临床科室绩效收入分配体系，并设置相应权重值。医疗质量考评得分的高低在一定程度上对科室绩效收入总额产生影响。
3.3 医疗质量考评情况与临床科室及人员考核评价相关联
临床科室医疗质量考评情况是该院科主任任期目标考核、年度优秀临床科室评选、优秀医疗质控医师评选等的重要考量基础，未来将尝试进一步细化，将医疗质量考评情况纳入医务人员个人定期考核及晋升考核体系[14]。
4 思考与展望
4.1 探索建立针对门急技诊平台科室的个性化指标考核体系
该院目前所建立的一整套医疗质量考评指标体系适用于临床病区，门急技诊平台科室的指标体系设置需考虑更多专科个性化特点。下一步将参照临床病区医疗质量考评指标体系的思路，探索建立面向门急技诊平台科室的可量化的且具有相对同质性及可比性的医疗质量考评指标体系。
4.2 加强多部门联动，建立更全面的医疗质量考评指标体系
目前医疗质量考评指标体系覆盖面仍比较有限，需结合“全面提升医疗质量行动(2023—2025年)”等政策要求[15],联合护理、设备、信息、后勤总务、财务等多个职能部门，纳入人员、器械管理等结构质量以及费用、时间等资源消耗指标，从多层面、多维度实现对临床科室的全面医疗质量综合考核[16,17]。
4.3 完善信息平台功能，提升医疗质量考评的效率及精准度
该院医疗质量考核指标的收集与评价反馈主要依赖人工，导致工作整体进度存在滞后性，且易出现错漏。目前已启动建立医疗质量综合管理信息化平台，并逐步完善其功能，以期今后能通过信息平台实现现场检查的电子化以及客观考核指标数据抓取和评分的自动化、智能化，并实现实时查询和反馈，从而提升医疗质量考评的效率及精准度[18]。
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