高质量发展背景下公立医院临床科室医疗质量考核评价指标体系研究
王洪涛王伟平杨晓宇张博马泽华周西蓓周佳孟
天津医科大学肿瘤医院//国家肿瘤临床医学研究中心//天津市肿瘤防治重点实验室
摘要：目的 构建适用于临床科室医疗质量考核的评价指标体系。方法 在采用文献分析法、关键知情人访谈等方法的基础上，应用德尔菲法对临床科室医疗质量考核评价指标体系的重要性、可操作性进行分析，确定评价指标体系。结果 初步构建了包含3个一级指标、14个二级指标、24个三级指标的临床科室医疗质量考核评价体系。结论 通过构建临床科室层面的医疗质量考核评价指标体系，为医疗机构开展临床科室的医疗质量管理工作提供一种简便、规范、可操作性较强的管理模式，有利于倒逼临床科室注重医疗质量管理，全面提高临床科室医疗质量意识和管理水平，进而助力公立医院高质量发展。
关键词： 临床科室;医疗质量;指标体系;德尔菲法;
基金资助： 国家卫健委医院管理研究所医疗质量循证管理持续改进研究项目(YLZLXZ22G048)； 天津医科大学医院管理创新研究项目(2023YG08)； 天津市医学重点学科(专科)建设项目(TJYXZDXK-009A)；
专辑： 医药卫生科技
专题： 医药卫生方针政策与法律法规研究
医疗质量管理是医院管理工作的核心，是医院管理的系统工程，它贯穿每一个环节、每一个部门、每一项工作。2016年9月，原国家卫生计生委印发《医疗质量管理办法》,要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制； 2021年5月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》,提出公立医院通过“三个转变”,实现“三个提高”,即发展方式从规模扩张转向提质增效，提高医疗质量；运行模式从粗放管理转向精细化管理，提高服务效率；资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，提高收入待遇；2021年9月，国家卫生健康委和国家中医药管理局印发《公立医院高质量发展促进行动(2021—2025 年)》,明确了8 项具体行动，其中包括“实施医疗质量提升行动”。2023年5月，国家卫生健康委和国家中医药局印发《全面提升医疗质量行动计划(2023—2025年)》,重点要求完善医疗质量管理与控制体系，推动各临床科室及医技科室研究本科室医疗质量工作。
设计良好、科学实用的医疗质量评价指标体系是现代医院管理制度建设的必然要求，同时也是医院打造优质高效医疗服务水平的必要保障。目前，在构建院科两级医疗质量评价体系方面，科室医疗质量管理责任制未完全落实。在科室层面，临床、医技等业务科室“重业务、轻管理”现象相对比较严重，不利于科室医疗质量的持续改进与专科诊疗水平的提升[1];同时，国内对科室层面的医疗质量考核评价指标研究较少，且存在考核评价指标不统一，科学性、针对性和激励导向性不强，指标设计与质量安全管理结合度不高，考核结果反馈与改进不畅等问题[2,3,4,5,6]。
本研究拟基于医院的科室层面，在借鉴国内外先进经验基础上，结合医院高质量发展要求与实际，以临床科室为例，初步构建临床科室层面的医疗质量考核评价指标体系，推动科室医疗质量管理工作落实、落地。
1 资料与方法
1.1 文献法
系统检索CNKI、万方、Pubmed 等国内外主要数据库，并补充检索卫生健康行政部门、行业协会等官方网站，检索医疗质量评价、医疗质量指标、医疗质量考核等相关文献、管理制度并进行整理分析，初步编制临床科室医疗质量考核评价指标框架，包含3个维度的26个指标。
1.2 关键知情人访谈
根据文献法的研究基础，利用关键知情人访谈法，主要选择医院管理专家、临床医学专家作为本研究的访谈对象，对初步编制的临床科室医疗质量考核评价体系构建维度、内容及依据的合理性、可操作性进行评价，提出指导性修改意见。
1.3 德尔菲专家咨询法
1.3.1 遴选咨询专家
本研究选择16家天津市三级医院的19位医疗管理专家进行咨询，咨询专家纳入标准主要包括：来自三级医院；具有硕士及以上学历；中级及以上职称；具备丰富的医疗管理经验；自愿参与本研究，并能够在规定期限内完成两轮函询。
1.3.2 拟定专家函询表
本研究函询表共分为3部分，第1部分为本研究的目的、意义及目前调查表的情况；第2部分为研究的具体结构、过程、结果指标；第3部分为专家一般资料，如工作年限、职称、工作性质，专家的判断依据、熟悉程度等。专家需对指标的重要性、可操作性、敏感性进行判断，采用 Likert 5级计分法，从很不重要到很重要分别赋予1～5分，评分越高，代表重要性、可操作性和敏感性越高。
1.3.3 专家函询方法
本研究计划进行两次问卷函询，均采用电子邮件的形式进行发放与回收。为确保问卷的有效性和准确性，每轮函询时间为1 w。专家对问卷各项条目的重要性评分和提出修改意见或建议，第1轮问卷收回后，进行数据整理与统计分析，得出结论，对有歧义的条目进行汇总，修改后形成第2轮问卷。专家对修改后的问卷再次做出判断，第2轮问卷收回后，研究小组对咨询结果进行数据整理与分析。
1.4 统计学方法
专家函询结果用SPSS 22.0统计软件进行分析。采用均数、标准差、变异系数(CV)、专家积极系数、专家权威程度(Cr)、专家协调系数进行可靠性分析。
2 结果
2.1 专家基本情况
本次咨询的19名专家研究领域主要为医疗管理，其中工作年限>10年17人(占89.47%);硕士研究生及以上学历13人(占68.42%); 高级职称12人(占63.16%),具体情况见表1。
2.2 专家积极性和权威性
专家的积极性反映了专家对该研究内容的关注程度，采用问卷的有效回收率指标表示[7]。第1轮和第2轮专家咨询均发放问卷19份，均回收有效问卷19份，有效回收率为100%。专家的权威性常使用权威系数表示，专家对咨询内容的判断依据(Ca)和熟悉程度 (Cs) 共同决定权威系数 (Cr),Cr=(Ca+ Cs)/2。一般认为Cr>0.7代表专家权威性较好[8]。2轮专家咨询的Ca值均为0.93,Cs值分别为0.78和0.86,专家权威系数Cr分别为0.86和0.89,提示专家具有较高的权威性及可靠性。
表1 专家基本情况 导出到EXCEL
专家信息 人数/人 占比/%
性别
男 11 57.89
女 8 42.11
年龄/y
≤40 5 26.32
41～50 12 63.16
>50 2 10.53
从业年限/a
5～10 2 10.53
11～15 11 57.89
>15 6 31.58
学历
本科 6 31.58
硕士 8 42.11
博士 5 26.31
职称
中级 7 36.84
副高 8 42.11
正高 4 21.05
医院类别
综合医院 12 63.16
专科医院 7 36.84
2.3 专家意见协调程度
协调程度(Kendall’s W系数)反映了专家意见的趋同程度，W越大表示专家的意见越趋于一致[9]。2轮专家咨询指标重要性的Kendall’s W系数分别为0.178、0.320,可操作性的Kendall’s W系数分别为0.183、0.193,且均P<0.001,说明专家意见较为一致。
2.4 评价指标体系
符合以下两个条件之一的：评价指标的重要性和可操作性数据同时满足“评分<3.5”与“变异系数>0.3”,或专家提出删除建议，经讨论建议删除的，指标予以删除[9]。根据第1轮专家咨询的反馈结果，专家认为诊疗规范涉及不同专科、不同病种，督导评价标准难以实现相对统一，建议删除“诊疗规范督导问题比例”; 认为科室层面的住院患者满意度收集难度较大，“住院患者满意度”可操作性较难实现，经讨论，同意删除2项指标。1名专家建议增加门诊患者满意度、医护人员满意度，考虑到数据收集难度较大，未予以纳入； 1名专家建议增加DRG相关指标，考虑到DRG分组器版本多样化、DRG软件管理系统可获得性等因素，暂不考虑纳入； 1名专家建议将“医院感染发生率”改为“Ⅰ类切口感染率”,考虑到Ⅰ类切口的手术操作数量覆盖范围相对有限，未予以采纳；部分专家建议增加效率类指标、超长住院时间管理指标、入院评估及时性指标等，经讨论，医疗质量考核评价指标体系更为关注医疗质量与安全指标，未纳入医疗服务能力与效率指标，未采纳该类修改建议。经过第1轮专家咨询与修改完善，三级指标数量由26个削减至24个。
根据第2轮专家咨询的反馈结果，专家未对指标架构提出修改意见，1名专家建议对重返类指标增加时间限制，如7、14、31 d内，医疗机构可根据自身实际情况进行限制，本研究暂不进行限制。
经过两轮专家咨询，最终形成包含3个1级指标、14个二级指标、24个三级指标的临床科室医疗质量考核评价指标体系。见表2。
表2 第二轮专家咨询结果 导出到EXCEL
一级指标 二级指标 三级指标
重要性 可操作性
得分(x¯±s)
(
�
¯
±
�
)
变异系数(CV) 得分(x¯±s)
(
�
¯
±
�
)
变异系数(CV)
结构指标 科室质控体系建设 科室质控小组 4.74±0.45 0.10 4.47±0.77 0.17
科室质控活动 4.68±0.48 0.10 3.89±0.94 0.24
科室质控记录 4.37±0.60 0.14 3.79±0.92 0.24
过程指标 核心制度 医疗质量安全核心制度落实 4.84±0.38 0.08 3.37±1.01 0.30
病案质量管理 现岗病案质量 4.79±0.42 0.09 3.79±0.98 0.26
终末病案质量 4.79±0.42 0.09 4.42±0.61 0.14
病案首页质量 4.95±0.23 0.05 4.26±0.87 0.20
病案归档率 4.58±0.69 0.15 4.05±0.91 0.22
合理用药管理 处方医嘱点评结果合理比例 4.47±0.77 0.17 3.95±0.85 0.21
诊疗规范管理 出院患者按照临床路径管理比例 4.05±0.71 0.17 3.74±0.81 0.22
临床路径完成率 3.89±0.74 0.19 3.53±0.96 0.27
单病种质量管理 单病种质控指标上报率 3.79±0.86 0.23 3.21±1.03 0.32
医疗技术管理 限制类医疗技术上报率 4.42±0.61 0.14 3.58±0.77 0.21
医疗安全管理 医疗质量安全不良事件上报率 4.58±0.51 0.11 3.63±0.68 0.19
医疗纠纷及投诉讨论率 4.42±0.69 0.16 3.79±0.92 0.24
感染管理 感染病例上报率 4.63±0.60 0.13 3.95±0.78 0.20
结果指标 非计划类指标 非计划再次手术发生率 4.58±0.69 0.15 3.63±0.96 0.26
非计划再次住院发生率 4.21±0.71 0.17 3.42±0.96 0.28
非计划转ICU发生率 4.11±0.88 0.21 3.37±0.90 0.27
并发症类指标 手术并发症发生率 4.58±0.51 0.11 3.84±0.90 0.23
死亡类指标 低风险死亡率 4.79±0.42 0.09 4.11±1.05 0.26
围术期死亡率 4.84±0.38 0.08 4.16±0.90 0.22
合理用药类指标 抗菌药物DDDs 4.68±0.58 0.12 4.37±0.60 0.14
感染类指标 医院感染发生率 4.84±0.38 0.08 4.11±0.88 0.21
3 讨论
3.1 评价指标体系的创新性与可操作性
医疗质量是公立医院赖以生存和发展的生命线，为促进公立医院向高质量发展转变提供有力保障。在医院医疗质量管理体系中，科室质量管理是基础组成部分，重在加强基础质量安全管理，夯实结构质量，强化关键环节和行为管理，提高过程质量，进而对终末质量的形成具有决定性的作用。
该指标体系在参考现有医疗质量评价指标体系的基础上，结合《三级医院评审标准(2022年版)》《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2023版)》《公立医院高质量发展评价指标(试行)》《全面提升医疗质量行动计划(2023—2025年)》等最新医疗质量管理要求，初步构建临床科室医疗质量考核评价指标体系问卷，具有充分的理论依据。
本研究初步构建基于Donabedian模型(结构-过程-结果)的临床科室医疗质量考核评价指标体系，指标体系兼顾重要性与可操作性、兼顾理论基础与现实价值，兼顾传统指标与最新指标，基本覆盖全面提升医疗质量行动计划的重点评价内容，主要包括结构指标(科室质量管理组织体系)、过程指标(医疗质量安全核心制度、病案质量、合理用药、诊疗规范、单病种质量管理、重点医疗技术质控、医疗安全管理、感染管理等关键环节)、结果指标(非计划类指标、并发症指标、死亡类指标、合理用药指标、感染类指标)。
通过加强科室医疗质量考核，推动临床科室建立“以数据为支撑、以问题为导向、以目标为指引”的医疗质量持续改进模式，有利于实现临床科室的医疗质量评价从主观经验向定量评价转变，引导科室重视日常医疗质量管理，逐步变职能部门的被动督导为科室的自主管理，提升临床科室医疗质量管理水平。
3.2 评价指标体系的内容分析
结构指标设置科室质控工作1个二级指标，3个三级指标，包括科室医疗质量组织架构、科室医疗质量管理小组活动开展情况、科室质控记录。专家对科室质控小组指标的重要性与可操作性评价均较高，对科室质控记录重要性与可操作性评价相对较低，可能与医疗机构质控记录信息收集方式、收集难度等存在一定关系。
过程指标设置核心制度、病案质量、合理用药、诊疗规范、单病种质量管理、医疗技术管理、医疗安全管理及感染管理等8个二级指标、13个三级指标。医疗质量安全核心制度是医疗机构开展日常诊疗行为所遵循的最基本原则，核心制度的落实情况重要性评分为4.84,说明核心制度观念已深入人心，且随着医疗质量安全核心制度要点及释义印发后，各医疗机构对核心制度知晓、理解、执行等得到了进一步加强[10]。病案质量设置4个三级指标。随着公立医院绩效考核与DRG支付方式改革工作推进，医疗机构对病案首页数据质量的重视程度增加[11],其重要性与可操作性评分在4个三级指标中最高，然而病案首页数据质量与病案内涵质量密切相关，对现岗病案、终末病案的及时性、准确性、完整性、一致性等提出更高要求。合理用药设置1个三级指标，主要为处方医嘱点评结果合理比例，通过药学部门与医务部门每月开展门诊处方点评、住院医嘱点评，对抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药品等进行点评分析、反馈整改、权限管控等，推动合理用药持续改进[12]。诊疗规范指标设置2个三级指标，主要通过出院患者临床路径管理比例及完成率进行评价，医疗机构通过各专科对收治病种诊疗规范的梳理，建立基于“病种+诊疗方式”的临床路径，并在实施过程中不断优化、完善临床路径内涵，有利于推动诊疗质量提升[13];2个指标的重要性与可操作性评分在4分左右，与是否真正建立完整的临床路径、是否上线临床路径管理系统有一定关系。单病种质量管理上报率与限制类医疗技术上报率属于国家卫生健康委重点推动工作，且已纳入新版三级医院评审标准，有利于科室从病种及技术层面掌握自身诊疗服务水平及质量[14,15,16];2个指标可操作性评分在3.5分左右，可能与医疗机构及科室对单病种、限制类医疗技术开展情况掌握不充分，信息抓取困难，上报平台未建立及上报工作未落实有一定关系。医疗安全指标设置2个三级指标，主要从主动上报问题及被动发现问题两个维度出发，提升医疗质量安全不良事件上报率已纳入国家医疗质量安全改进目标，但不良事件上报涉及医疗、护理、药物、器械、后勤等不同的管理部门，需要归口管理，统一汇总收集，收集难度较大与可操作评分低有一定关系[17];医疗投诉及纠纷讨论率有利于科室分析质量安全存在的问题，发现诊疗过程中存在的风险点与薄弱环节，并进行针对性、系统性地改进[18]。感染管理设置1个三级指标，即感染病例上报率，感染病例数据主要来源于科室医务人员上报，能否及时、完整、准确地上报将直接关系到感染管理工作能否真正落实、落地[19]。
结果指标设置非计划类指标、并发症类指标、死亡类指标、合理用药类指标、感染类指标等5个二级指标、8个三级指标，3个非计划类指标(非计划再次手术发生率、非计划转ICU发生率、非计划再次住院发生率)及手术并发症发生率指标可操作性评分低于4分，与指标信息化获取能力、指标规则不统一、指标填报不规范有一定关系，建议医疗机构进一步明确统计规则、强化规范填报、提升自动统计能力，以更好地为科室医疗质量管理提供精准的数据决策支持。
3.3 评价指标体系应用注意事项
本研究所指的临床科室主要包括内科与外科，医疗机构可在该指标体系框架的基础上，遴选适用于内科或外科的指标体系。部分特殊临床科室，如ICU、麻醉科等，不适用于本指标体系，需根据其特殊情况另行制定。从评价指标体系适用范围来看，医院主要分为综合医院与专科医院，该指标体系适用于绝大部分综合及专科医院，但部分口腔医院、皮肤病医院、眼科医院等特殊专科医院，部分评价指标不适用，但其可根据专科实际情况，在现有指标体系基础上，选择适用于自身的指标，再增加部分专科特色质量评价指标。
评价指标的数据来源需要明确、统计口径需要规范。数据分析主要包括定量评价与定性分析相结合。如手术并发症发生率需要通过定量分析，而合理用药指标需要通过处方医嘱点评获取数据，然后进行数据分析，因此，在通过督导检查、现场抽查、资料查阅等途径获取医疗质量考核数据时，需要重点注意检查人员对各类检查标准知晓、理解、掌握的一致性与准确性。
评价指标需要配套制定评价标准，确保评价标准可操作，如医疗质量安全核心制度，建议选择主要的核心制度进行督导考核，重点从核心制度是否落实、落实质量等方面进行相应标准制定。
3.4 评价指标体系局限性
本研究主要基于用德尔菲法对临床科室医疗质量考核评价指标体系的重要性、可操作性进行分析，咨询专家局限于天津市，具有一定局限性，但基本覆盖了天津市主要三级医疗机构医疗质量管理专家，具有一定代表性，也有利于在一定程度上保证专家咨询质量。
考虑到各医疗机构科室医疗质量管理工作开展情况与管理水平不尽相同，本研究未进行指标体系权重分析[20]。各医疗机构可根据本机构实际情况，在现有评价指标体系基础上，通过分层分析法、熵值法等确定本机构各级指标权重[21,22],将指标权重向短板薄弱环节、持续改进不明显环节等进行倾斜，并根据高质量发展要求、医院发展规划、指标改进情况等进行动态调整。
4 结论
初步构建基于Donabedian模型的临床科室医疗质量考核评价指标体系，为医疗机构开展科室层面的医疗质量管理工作提供一种简便、规范、可操作性较强的管理模式，推动医疗机构科室层面医疗质量管理与控制工作的科学化、系统化、规范化、精细化、标准化与信息化。
通过开展临床科室层面的医疗质量考核评价，有利于倒逼临床科室注重医疗质量管理，全面提高临床科室及全员的医疗质量意识和管理水平，打造优质高效医疗服务，扩大医院品牌效应；坚持以患者为中心，提高患者诊疗效果，减少患者不良事件发生，确保患者医疗质量与安全，提升患者满意度，进而助力公立医院高质量发展。
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