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近日，笔者在对某医院的医保结算数据进行分析时，发现大量常见病组超支，但是这些病组的院内次均费用均低于地区病组平均费用。 明明花费比别人少，为何还是面临超支？ 比如该院普外科患者最多的是「GD15伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术，不伴合并症与并发症」组，大概占了这个科室总病人数的10%，平均一例超支3000元。 笔者进一步数据挖掘发现，2023年该病组的均费大概是9700元，2024年该院将GD15组均费降低到9600元，但是2024年点单价下降了，支付标准只有8900元。 雪上加霜的是，该医院GD15病组的调整系数为0.74，获得的医保支付标准是8900*0.74≈6600元。所以，该医院花的钱虽然低于地区病组均费，但一来一去，每例与实际支付标准相比超支3000元。 点单价下降，医院自身病组的均费又上升，两个buff一叠加，得，超支。 医院也很无奈，不知道怎么把握控费的度。其实，这体现出了DRG/DIP下的「螺旋陷阱」。 螺旋陷阱原本是描述行军蚁由于依赖信息素行动，当前面的蚂蚁方向混乱，将会导致后面整个蚁群失去方向，甚至螺旋式转圈陷入循环，直至力竭而亡的现象。 其引申为持续的、不可控制的、无法避免的恶性循环，若无外力干预，将会走向崩溃。 DRG/DIP实行后，其实一些医疗机构也或轻或重地有陷入其中的风险，主要体现在DRG/DIP支付的三个基本要素，即单价、权重、病组/种调整系数上。同时，医保也在努力构建「外力」。 三重死亡螺旋陷阱 成因何在？ 1、冲点等导致的单价贬值：
单价是将地区医保总预算分摊到每个点数/分值上的货币体现，总预算是固定的，点数/分值越大，单价越低。单价是单个医疗机构无法控制的。 就近两年数据来看，总点数/分值在大部分地区每年基本都是上升的： 一来是疫情期间抑制的医疗需求在放开后得到释放； 二来是医院有医疗业务收入增长的考核，为了发展，医院会提高服务量； 三来是在DRG/DIP支付实施初期，医院普遍认识较为混沌，有些医院担忧单价下降，会防御性地想要做大蛋糕（冲点），弥补单价下降带来的业务收入下滑。（但由于地区医疗需求有限，一些医院防御性地做大蛋糕一般是采用高编低套、分解入院等不合规行为。） 总点数/分值上升带来单价的下降，进而使所有病组支付标准的降低（某地GD25阑尾切除组支付标准受单价下降影响，由8200元降为7900元），支付标准的降低将导致防御性业务量的上升，这又进一步加剧单价贬值，使医院陷入恶性循环，进入第一重「螺旋」。 2、病组均费下降导致的权重降低： 第二重螺旋是权重制定机制带来的。 在基本构成要素中，权重=病组三年加权均费÷地区所有病例加权均费。 医院要想获得结余，得将病组均费控制在支付标准之下，支付标准可能随单价贬值而降低，那为了获利，病组均费也得随之降低，这可能使下一年权重降低。 权重的降低，导致支付标准进一步降低，带来除单价贬值外的第二重「螺旋」。
3、病组均费低导致的成本系数降低： 第三重螺旋是个别地区对医院采用病组成本调整系数带来的（编者注：病组成本调整系数=该医院某病组均费÷地区病组均费）。 医保设置该系数的本意，是按照该医院历史支付水平来进行调节，历史资源消耗大的，系数高一些，消耗小的系数就低一些，以实现平稳过渡、减轻医院压力的目的。 但是实际实施时，控费成果越显著的病组，来年调整系数越低，获得的支付反而越少。医院要想获益，还得继续控费，这又使下一年系数更低，形成第三重「螺旋」。 跳出三重螺旋陷阱 破局的外力何在？ 这三重螺旋说明，在DRG/DIP下，相关制度保障不健全的话，主动控费不仅没有尽头，反而可能越控越对医院不利，让医院逐渐丧失主动控费的动力，甚至打起「做高均费」的小算盘，让医保支付改革偏离航道。 某医院院长曾表示：「医保控费还得有策略，不能控太狠，不然就捆住了自己的手脚。」 打破螺旋，需要借助外力，这个外力是正向激励的保障，需要由各地医保部门施加。笔者通过对各地医保支付政策文件分析，归纳出3类外力展望，如有不足之处，敬请各位同仁指正： 1、医保监管不缺位： 首先，对于恶意冲点造成的单价贬值，应引入医保监管，其监督目的是保障需要救治的患者得到救治，无需救治的患者不占用医保基金，进而提高医保基金的有效性。 各地区都在严查不合理占用医保基金的行为，并进行处罚。比如广东省广州市规定：分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值或降低入院标准的，当次住院费不计算，并扣减当次记账费用的2倍。 江西省赣州市规定：定点医疗机构有分解住院、 挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。 对于正常的医疗服务量增加予以支付，对于不正常的要进行处罚，医保相关的考核指标有「15日再入院率」、「低倍率占比」、「人次人头比」等。 但目前看来，医保监管的范围、准确性和科学性都有待提高，大部分地区仅有规定作为威慑，可落地的方案还在酝酿中。但落地只是时间问题，将来这肯定是医保基金监管的重头。 2、成本兜底、支付稳定： 对于病组均费下降带来的无止尽的权重下降，需要的是成本兜底的医保精算。美国的DRG是以成本作为衡量尺度，其权重的调整并不频繁，支付相对稳定，医院控费心中有数。 我国由于目前无法测量到准确的病组/种成本，只能用收费来替代，所以才会出现这种一年一调的情形。 要想相对稳定，需要医疗服务价格调整到位或者能完成相对准确的成本测算，这都依赖强大的精算系统。近日，国家医保局发布消息，医疗服务价格改革试点进一步扩面，在2021年确定的5个试点城市外，新增内蒙古、浙江、四川三个省。 但调整到位仍需要时间。不过，也有一些地区的医保部门做出「不会轻易降低权重，维持相对稳定的支付，让利给医院」等承诺。 医保支付的前几年，数据质量不高、收费「水分」未减、政策不完善，难免有较大的波动，随着数据的积累和精算系统的发展，相信医保支付标准将逐步趋于稳定，最终向价值趋近。 3、逐步取消成本调整系数： 对于调整系数的螺旋，其解决办法就是不断降低医疗机构自身对于调整系数的影响，也就是医院自身成本系数占比逐步下降到 0 ，接着是等级调整系数分类完善： 对于常见病，取消调整系数（大多数地区已经建立同病同价目录）； 对于特殊病组/种，根据地区医疗技术的发展和功能定位来调节系数，发挥激励作用； 其余的则依据病组成本的情况来统一调整。如新疆乌鲁木齐市和安徽省马鞍山市都规定在三年内逐步取消医疗机构病组成本系数，到第三年只考虑医疗机构等级系数。 抬头看路！ 给医院的三点建议 医疗机构面临的三重死亡螺旋陷阱确实是存在的，面对事实，医保部门和医疗机构不能视而不见。 医保要切实做好监督和保障工作，尽快制定合理稳定的支付标准，建立正向激励机制，让医疗质量、成本、效益三者协同。 医院更重要的是「抬头看路」： 一来，看到「螺旋」也要看到「外力」，牢记医保监管举措，不踩红线，同时看清国家对医改的导向，不逆势而为； 二来，看重在DRG/DIP这一把统一的标尺下，医院的医疗质量和效率是否具有竞争力和吸引力，而不囿于医保支付； 三来，DRG/DIP引入的是竞争机制，逆水行舟，不进则退，即使有医院想歇一歇，但同地区其他兄弟医院可能在暗暗使劲。 在大数据时代，信息越来越透明，若有一天医保将各医院的相关指标公开，您所在医院的竞争力到底有几分呢？
摘自【健康界】
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