医院开展手术激励，要避免这些误区！| 手术室精益管理

手术是体现综合医院能力的核心要素，通过建立有效的激励导向，可促进医院在保证质量和安全的前提下，逐步提升手术能力，带动医院整体实力提升。

与此同时，手术涉及的医疗技术人员多，需要手术医生、手术室护士、麻醉医生、病房护士等通力协作。那么，如何建立合理的手术绩效激励机制，得以体现不同团队成员的劳动价值，激发工作热情，促使大家朝着共同目标迈进？
需要明确的是，当我们在谈论手术激励的时候，首先考虑的是医务人员劳动强度与风险的适当回报；其次，也必须把手术质量与患者安全和整个手术团队绩效挂钩；再者，要充分考虑参与手术协作的各利益相关团队，在各团队间的绩效分配上，切勿陷入「零和博弈」。「手术的绩效考核切勿采用简单的收支减结余的方式，而是要以人力资源投入为核心基础，与物价指数、DRG进行接驳并进行关联调整。」四川大学华西医院管理研究所管理咨询部主任王晓冬在接受健康界访谈时强调。
对于医院发展 手术能力到底有多重要？
根据《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》，医疗质量相关指标中，有5个指标和手术直接相关，考核分值占比接近总分值的30%。 其中，出院患者手术占比具有统领全局的作用。 「手术与操作能力是医院整体实力的一个重要体现或者中介变量，会传递影响医疗服务收入占医疗收入比例、人员支出占业务支出比重、收支结余、患者满意度等一系列指标。」王晓冬对健康界分析。 此外，手术以及内镜、介入等领域新技术的应用，对医院发展起到了核心的带动作用，也对医院管理提出新挑战。公立医院绩效考核、DRG/DIP支付方式改革等政策的推进，也使得外科手术及内科操作性领域愈发重要。
在此形势下，王晓冬提醒医疗机构，应当高度关注通过设置合理绩效机制，激励手术能力与质量的提高，「这一点要作为整个激励管理体系的核心和首要顺位」。
那么，当医疗机构开展手术激励时，究竟该怎么做？
考虑劳动强度与风险的 适当回报
在谈论手术激励的时候，首先考虑的是劳动强度与风险的适当回报。
在传统的以「收支结余奖」为主的绩效考核分配方法下，医院将手术费提取一定比例充当收入并扣减支出，作为手术室最终奖金核算的方式，使得手术绩效考核与医护人员的劳动价值脱节，绩效奖金分配出现不公平、不合理，导致预设激励目标与行为导向的严重偏差。
「这是一种以财务结果代替绩效考核的方式」 ，王晓冬解释道，因为即便是同样的手术物价，在普外科、骨科、烧伤科等不同科室，其手术内涵和风险也可能存在较大差异，仅凭物价水平很难体现出专业差异。
且物价除了表达人力资源消耗外，还涵盖了非人力资源的消耗。在收支结余的模式下，由于存在成本计量与确认，特别是固定成本的问题，在绩效奖金和工作量之间，存在一定的非相关性。在考核人的绩效时，很难说涵盖了非人力资源消耗的物价是完全合理的。
而从手术医生角度而言，手术量多的月份，由于分摊的成本高，可能使得医务人员绩效奖金比手术量少的时候还要低，显然是不合理的。「因此，把手术的绩效考核继续放在收减支体系里，已经完全不能适应新阶段的变化。」他强调。
如今，不少医院采用RBRVS作为绩效考核的主要方式。在RBRVS理论和国外实践中，绩效考核是基于该项医疗行为的相关资源消耗，以劳动价值、执业成本、操作风险等为基础，这就让工作量科学测算有据可依，且有效保证了绩效结果的公平性。
王晓冬提醒，由于RBRVS考核并包含保险及执业成本，在医院内部实施手术考核时，不能一味照搬美国或我国台湾地区的手术分值。作为绩效管理而言，关键是能够聚焦人力资源投入，包括医务人员在工作中面临的压力场景，考虑到手术医生医师以及协同团队在手术工作中投入的精力、承担的风险。
与此同时，手术绩效也要和物价、DRG进行接驳和关联调整。  「我们不希望手术分值越高，DRG的病种权重相对还低，也不希望整个分值体系和物价形成一个剪刀差的区别。」 他表示，虽然物价水平不是最精确的手术评价体系，但绩效分配还是要适当尊重物价的权威性。
而要形成一个相对适宜的手术绩效分配机制，可以通过手术分值设定的方式，从而激励质和量。
至于各类手术分值的设定，各家医院应当结合自己的战略定位和发展阶段制定，充分考虑各个外科和操作性内科的战略地位设置，一科一策进行制定，不能照搬别家医院的手术分值。
要和手术质量与患者安全挂钩
其次，谈论手术激励，也必须把手术质量与患者安全和整个手术团队绩效相挂钩。
在激励量的提升的同时，也要格外关注核心质量指标，比如手术并发症的降低，以及「国考」指标里面没有提到的「降低非计划重返手术室再手术率」等指标，都是非常重要的质量管控机制。
王晓冬指出，手术占比作为服务能力指标，会受到很多因素的影响，这样的指标在应用的时候，建议不要用在短周期的考核，而是用于至少三个月或半年甚至一年的长周期考核，才能更好地发挥其正向导向作用。
「激励和限制两个手段都要用，才不会在激励的过程中使得医务人员为了冲量，一些基础的医疗质量或者患者安全得不到保障。」他表示，如果出现了低容忍的负性指标，不论手术做得再多，也要给予非常强度负向的约束。
绩效奖金、激励机制要有，但是仅有这些不够。「也要考虑外科医生的职业心理特征和职业期望」，他指出，因为外科医生的成长是一个漫长的过程，在台上的每一分钟，都要面临非常多的风险和压力，因此自我认同度需求、职业期望很重要。
一个经典的管理学模型中，激励的四要素包括：能力、机会、动机、行动。
运用到如何激励医生愿意去做手术上，一是医生要具备相应的能力，二是医院给医生提供施展的机会。
具备这两个条件后，最后才是实施激励帮助医师创造动机。给予管理导向后，医师内心才真正愿意去做。
也就是说，手术不是激励起来的，而是通过培养提升医生个人能力，通过建立合理的资源配置机制，让他们获得上台机会，再采取适宜的管理措施，让他们产生愿意做的心理动机，最后才有意愿往高精尖技术的方向突破的行为。
王晓冬呼吁各位主抓绩效的医院管理者、绩效办主任们，应当多到手术室里走一走，多和外科医生进行非工作场景的交流，从而更好地改进手术绩效方案。
团队间切勿陷入「零和博弈」

最后，在谈论手术激励的时候，也要充分考虑参与手术协作的各利益相关团队。
手术室、日间手术中心都是平台科室，如果将它们比作机场，医生来做手术就像飞机起飞降落，各团队之间需要紧密协作。王晓冬指出，至于各团队之间的绩效分配，不应当纠结于临床科室、麻醉手术科分别提多少钱，不然容易陷入「零和博弈」。
对于麻醉医生、手术室护理团队绩效的二次分配，也应该以投入的精力、承担的风险为基础，再辅以职称与岗位等进行考核，此外，还应包括所承担的教学、质控、管理等工作。
王晓冬分析，手术时长和手术难度存在一定的相关，手术台次也应当纳入绩效考核中，因为接台准备有一定的基础工作，也会显著产生工作量。
任何一个绩效考核，即便把分值设定得很好，都很难做到绝对科学，然而相对科学地体现导向，对于做好手术激励非常重要。
王晓冬强调，「在此过程中，一定要避免用财务思维来左右手术绩效管理，比如按照手术费来切分各团队在手术工作中的绩效奖金。」
「绩效管理不是奖金管理，最终要体现管理意图和导向。」他表示，要将现有绩效薪酬方案与政策导向、医院发展战略相结合，做到多维度、全方位考评，最终才能促进医院和科室的全面发展。

摘自【健康界】