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基于RBRVS理论的公立医院绩效分配方案探讨[url=]翁明君[/url][url=]福建建瓯市立医院[/url]
摘要：本研究通过将医院医务人员分为临床医生、护理人员、医技人员、药剂人员、行政后勤人员五大系列,引入RBRVS项目工分体系,从工作量、工作质量和成本控制三方面进行绩效奖金分配。以期结合医院实际情况,建立一套能够反映医务人员工作量及有效激励其积极性的绩效分配方案。研究表明新的绩效分配方案有效调整和优化医院收入和绩效奖金结构,提升临床工作效率,为医院发展带来积极正面影响。可以实现医院薪酬分配的科学性和合理性,整体提升医院医疗服务质量,并为医院未来总院模式薪酬分配积累经验。
一、问题提出（一）原绩效方案的问题随着2013年“九不准”发布及2016年全国健康与卫生大会上提出的“两个允许”，薪酬改革逐步受到公立医院重视，随后人社部等四部委在2017年联合印发的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》将薪酬制度改革定位成公立医院改革重要内容，要求优化公立医院薪酬结构，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。同年国务院办公厅发布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》将薪酬改革作为现代医院管理建设重要组成内容。一系列政策的推出为公立医院薪酬改革提供极大动力。
然而，J医院改革前沿用的是收支结余模式，该模式一方面与“九不准”等政策相违背，另一方面这种模式仅以“收入——支出”作为各科室单一评价指标，无法体现医务人员从事医疗服务过程中的风险程度和难易程度。特别在现阶段，我国医疗服务项目价格定制过程中缺乏系统、全面评价根据，主要参考的是所投入成本高低，某些高投入成本项目价格高，因此在经济指标的驱动下，容易形成大处方、大检查等现象，给患者就医带来极大负担。此外全成本核算模式由于存在部分成本为不可控成本，往往可以通过鼓励科室创收弥补成本部分浪费，导致科室主任和护士长重收入、轻成本。因此，在绩效改革前，J医院成本浪费严重，甚至出现收不抵支现象，医务人员绩效奖金水平低，积极性不足，急需引入现代化绩效管理理念，建立以医院战略目标为导向的薪酬分配方案。
（二）引进RBRVS项目工分库的可行性RBRVS以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，用于评估医务人员从事医疗服务过程中的劳动价值，包括医师劳动价值、开业成本和医疗责任三方面，由哈佛大学萧庆伦教授带队研究得出，作为标准体系被美国老年医保与医疗救助中心采纳用于支付医师医疗服务的费用。近年在国内被越来越多的公立医院采纳用于薪酬分配工作量评价，其中医师劳动价值考量了医生在完成某项服务项目时所需时间，技术技能和体力消耗、脑力消耗及承担医疗风险的压力，能够较为客观地体现医务人员价值，符合J医院的绩效改革方向和目标。
二、应用RBRVS理论进行医院绩效改革的实践（一）构建符合J医院薪酬分配的RBRVS项目工分库J医院联合第三方公司，基于美国R B R V S理论，参照医师劳动价值（work RVU）部分，实现RBRVS本土化应用，将福建省医疗服务项目按照项目操作性质分为手术、麻醉、护理、诊疗等八大类，综合考虑各项目风险程度、难易程度、项目成本、项目耗时等因素，通过建立不同的数学模型为每个医疗服务项目赋予工分值。总体原则为难度越大、风险越高、项目耗时越长，其对应项目工分越高。各项目工分经过本院专家过会讨论、数据测算结果分析等方式，验证项目工分合理性，形成适合J医院薪酬改革的项目工分库。
以手术项目和护理项目两类为例，部分手术和护理项目工分见表1和表2。
（二）方案框架搭建此次薪酬改革以医改方向和医院战略目标为总体原则和导向，对原有奖金条目进行梳理和整合，将绩效分配对象分为临床医生、护理人员、医技人员、药剂人员、行政后勤人员五大系列，分别建立工作量绩效、成本控制绩效和工作质量绩效，按不同系列分配相应项目，制定各系列核算方式，以科室为单位，完成一次分配到科室，科室根据各诊疗小组工作业绩，按“个人工作量+职务系数+自主分配”完成二次分配到个人。
表1 部分手术项目工分 [url=]下载原表[/url] 
表2 部分护理项目工分 [url=]下载原表[/url] 
表3 各系列人员工作量和服务量明细 [url=]下载原表[/url] 
表4 职能科室考核项目 [url=]下载原表[/url] 
（三）梳理各核算单元绩效管理系统由第三方公司提供和建设，通过医院HIS等信息系统，按照规则提取门诊和住院收费项目明细等工作量数据，通过财务科报表获取出入院、床日数等服务量数据，按RBRVS工分库项目工分进行匹配，计算出各系列总工分值。工作量项目明细数据按政策要求，扣除药品、计价材料部分，各项数据还需与财务报表进行核对，确保所取数据真实、准确。最后通过系统进行数据归集和计算。
医生、护理、医技、药学系列核算公式在方案设计中，坚持提升成本管控理念，工作量和工作质量并重，通过增加质量考评比重、设定符合J医院定位的考评指标，鼓励医院开展新技术、新项目，重点提升三、四级手术能力。具体核算公式为：50%工作量绩效+30%成本控制绩效+20%综合质量考评。
根据历史绩效总奖金和总项目工分值，倒推计算出每工分单价（以下简称“点单价”）。工作量绩效=Σ各工作量工分×点单价，行政后勤系列在此次改革中仍以KPI考核为主，结合职称和职位进行科室一次分配。
工作量绩效包括RBRVS项目绩效和服务量绩效，各系列明细详见表3。
（四）成本管理和质量考评成本核算重点将科室管控力度较大的可控成本纳入绩效奖金核算中，其核算公式为：成本控制绩效=（科室收入-科室支出）×计提系数。临床科室根据实际情况设定计提系数及医生和护理分摊比例，其中手术科除设备折旧外的成本由手术室承担，设备折旧由使用科室承担，通过加大成本控制力度，提高医务人员成本节约意识，有效进行医院成本管控。
绩效改革小组联合医教科、质管科、病案室、感控科、预防保健科等职能科室，共同参与临床科室医疗质量考评，考评体系指标包括围手术期手术安全管理、单病种管理及临床路径工作、十八项核心制度管理等方面，全面提升J医院医疗质量管理。部分职能科室考核项目见表4。
（五）绩效发放绩效奖金核算后统一发放科室绩效，各科室结合工作量、工作质量、贡献程度、岗位技能、风险、职称等因素进行二次分配，避免平均分配。以临床医生为例，按50%工作量+30%职级+20%定性考核，其中：工作量通过收治病人数、书写病历数、手术工作、门诊工作量进行分配；职级通过职级系数进行分配；定性考核由科主任结合考勤、奖惩自主分配。
三、绩效改革结果分析（一）医院收入结构趋于合理自2016年开始改革后，J医院的收入结构逐步趋向合理。门诊收入和住院收入均有显著提高，医务性收入占比由22.94%提升到27.67%，卫材收入占比除2016年外，呈逐年下降趋势，药品收入逐年下降。医务性收入比重稳步增加也体现了新方案有效激励医务人员的工作积极性，使得医院收入含金量提高，符合医院公益性导向。（见图1)
（二）各系列医务人员绩效奖金大幅度提升新方案实施前，J医院各系列医务人员绩效奖金普遍偏低，改革后医院各系列职工的绩效奖金大幅提高。从图2可以看出，与2015年相比，2018年医生绩效增长151.84%；护士绩效增长364.18%；医技绩效增长536.58%；药剂绩效增长436.18%；行政后勤绩效增长391.99%。新方案“多劳多得，优绩优酬”的分配原则有效激励了医务人员积极性，为医院带来医务性创收的同时，也提高自身绩效奖金。
 图1 2015-2018年医院收入结构占比 [url=]下载原图[/url]
 图2 2015-2018年各系列平均绩效 [url=]下载原图[/url]
（三）绩效奖金向临床一线倾斜改革后各系列人员奖金占比发生改变。医生系列绩效奖金占比由原先29.23%提升到34.10%，医技系列绩效占比由13.80%降至11.06%，行政后勤绩效占比由10.90%降至10.15%。此外，以医生平均绩效为参照，各系列2018年相对比例为医生系列：护理系列：医技系列：药剂系列：行政后勤=1:0.6:0.78:0.64:0.52，这一趋势符合新方案向临床一线倾斜的初期设想。（见表5)
四、讨论（一）RBRVS项目工分合理性本次薪酬分配改革引入美国RBRVS理论，项目工分合理性是改革的“地基”，其医疗服务项目赋值是否能够较为科学、客观体现医务人员的劳动价值至关重要。目前国内使用RBRVS理论医院众多，本土化模式也不尽相同，颜维华等对其进行归纳和总结，主要有三种模式：第一，工作量绩效模式，用点数来衡量医疗服务项目的价值，点数直接选取美国《Medicare RBRVS》中的TRVU或WRVU值；第二，绩效费率模式，即医疗服务项目价格×不同绩效费率，费率既有根据收费项目按项目性质不同进行分类，也有按固定和变动两种费率模式进行区分，或直接逐项赋值；第三，本土化自主创新模式，主要针对某一系列或某几个科室进行本土化创新设计。J医院所使用项目工分库与以上三种模式不同，将福建医疗服务项目按照项目操作性质分为八大类，从多因素考虑进行数据建模计算得出每个项目的工分值，随后通过第三方公司大数据库分析、院内专家评估、数据测算分析等多途径进行合理性评判。从改革结果上看，医务人员对各项目权重较为接受，对部分有质疑的项目，均通过改革小组讨论决定是否调整及调整幅度。此外工分中对小儿项目、介入项目工分值等均有一定程度倾斜，与医院战略发展相一致，符合医院发展目标。
（二）绩效改革经验绩效改革作为医院管理“指挥棒”，既关系医院战略目标能否实现，又涉及每位医务人员切身利益，因此是“一把手”工程。在此次改革中，J医院成立绩效改革领导小组，由院长担任组长，财务科、医务部、护理部、信息科等各职能科室共同参与，确保改革顺利进行。此次改革打破原有收支结余模式，实现量化考核，兼顾工作量、成本控制和工作质量三要素，其中通过RBRVS项目工分，体现医务人员参与医疗服务过程中的劳动价值，改变原有奖金发放名目多、杂特点，统一归集到奖励性绩效中，让医务人员清晰奖金名目，明确努力方向。改变原有全成本核算模式，以直接可控成本作为考核重点，使科主任和护士长有的放矢，提高成本管控理念。新的绩效管理方案，为医院发展带来了正向改变，医疗水平整体提升，就诊人次大幅增加，收入结构趋于合理化，全院职工绩效水平显著提高。
通过此次改革，J医院也积累一定经验，首先，对工作量相对饱和的科室，基于RBRVS的薪酬分配方案能够较为公平实现考核量化，但是对于儿科、急诊科等特殊科室，通过单纯RBRVS核算会导致奖金偏低，究其原因，主要为收费项目少，价格低等因素，这些科室或工作难度大、或对医院品牌建设有重要作用，因此需要进行相应扶持或特殊核算处理。其次，在项目工分公开后，由于激励作用明显，会存在部分科室偏向选择诊疗难度小，但是项目工分高的医疗服务项目，甚至存在套收高工分项目，因此在实施过程中，应结合综合质量考评对此类现象进行控制和约束。此外，在绩效改革过程中，极大推动了医院信息化建设，医院的信息化水平决定了核算工作量数据及核算结果的准确性和规范化。员工通过绩效管理系统即可了解到绩效考核内容和各RBRVS项目工分值，使绩效改革透明化，引导医务人员转变观念，明确医院发展目标和自身努力方向，个人绩效考核指标与医院发展的战略目标达成一致，从趋利性转向公益性。
表5 2015-2018年各系列绩效占比 [url=]下载原表[/url] 
（三）绩效改革的不足此次改革，也存在一些不足之处，主要包括以下几点。
在分配方案上，此次改革仅使用RBRVS作为薪酬分配工具，并没有使用DRGs。随着DRGs病种付费和总院包干模式的陆续推广，DRGs也可以作为绩效考核分配根据之一。在后续绩效改革中，将考虑RBRVS和DRGs两种工具结合，通过两者灵活配合使用，平衡内外科之间的差距，更加保障绩效分配的公平性。
在系列核算上，医生、护士、医技和药学四个系列均实现基于RBRVS项目工分的量化核算，但是行政后勤考核由于涉及岗位梳理和评价、工作难以量化评价等原因，目前仍然使用职位、职称结合KPI进行考核，后期将通过合理设置岗位，明确岗位职责，整理岗位说明书，并在此基础上结合海氏三要素评估法进行岗位评价和分级，将行政后勤管理朝精细化管理方向推进。
此外，R B R V S作为绩效管理工具，并不是万能的，公立医院管理和现代化建设还应结合其他管理工具共同使用，相互补充，促进医院整体发展和提升精细化管理水平。
（四）薪酬改革应以医院战略为导向薪酬改革不是一次性任务，而是一个持续优化过程，应以医院战略目标为导向，建立动态化薪酬分配调整机制。随着国家医联体建设持续推进，福建省总院模式得到进一步推广，2019发布的《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》也将公立医院功能定位作为重点考核内容之一。同时，在建瓯总院模式建成背景下，J医院角色由单体医院转变为总院牵头单位，因此，总体战略目标由原先注重单体医院发展转变为通过绩效改革提高建瓯市区域医疗质量水平，合理管控医保费用，保障百姓看病需求。基于战略目标转变，薪酬改革后续的调整方向可以归结为以下几点：第一，以医改政策和医院战略目标为导向，充分发挥绩效管理经济杠杆作用，调动员工积极性，提高县域内医疗服务质量，为患者提供高质量医疗服务，提高患者满意度；第二，加强总院各医院之间联动和协同发展，有效开展总院重点学科建设，促进基层帮扶，建立县域双向转诊通道，加大健康宣传力度，提高县域内就诊率；第三，有效控制医保总额，做到医保不透支，争取有结余，合理分配医保结余资金，将考核指标与绩效挂钩。
五、结论基于RBRVS理论的薪酬分配方案改革，以医院战略目标为导向，从工作量、工作质量、成本控制三个维度实现医务人员量化考核，可实现医院薪酬分配的科学性和合理性，整体提升医院医疗服务质量，并为医院未来总院模式薪酬分配积累经验。
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