本帖最后由 姚秋杏 于 2023-7-21 16:05 编辑
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应该选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。康复医学科不少患者是从神经内外科､骨科等其他科室转入，其主要诊断的选择应该考虑新入康复科还是从他科转入。
如患者本次住院的目的主要是为了治疗导致功能障碍的病因时，病因诊断作为主要诊断，功能障碍作为其他诊断｡
而当住院的目的是为了治疗功能障碍时，功能障碍作为主要诊断，病因诊断作为其他诊断｡
如脑梗死病例入神经内科行取栓术后，因脑梗死导致的肢体运动障碍、言语和吞咽障碍等功能障碍需要康复治疗而转康复科，这种病例通常消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的诊断是脑梗死，也是住院的主要理由，故主要诊断应为脑梗死；若脑梗死治疗后出院，后从康复科入院，住院目的是为了治疗脑梗死的并发症后遗症等，则要选择类如肢体偏瘫、言语障碍(分类于ICD-10的G00一G99)等诊断当主要诊断。
常见易错主诊断编码
1. 脊椎关节强硬 在国家医疗保障局下发的用于医保结算和DRGS付费的ICD版本中，脊椎关节强硬(M47.900)为统计码，不可直接使用于疾病诊断编码，如出现为错误使用｡
关于脊椎关节强硬，根据ICD一10(医保版V1.0)，按类目和细目扩展码分类，分类码和分类名为分类的类目，不可使用诊断名称，诊断名和诊断码为具体细目扩展码，可以直接用于临床诊断，但是“脊髓前动脉和椎动脉压迫综合征”“脊椎关节强硬伴有脊髓病，其他的”“脊椎关节强硬伴有神经根病，其他的”“脊椎关节强硬，其他的”“脊椎关节强硬”除外，对于未特指的脊椎关节强硬，即当没有指明或诊断清楚是什么类型的脊椎关节强硬时，要选择脊柱骨关节病、肥厚性脊柱炎、脊柱变性、老年性脊柱炎、椎骨关节面破坏中的编码｡
2. 腰椎退行性病变 根据ICD—10分类编码规律，其他脊椎病分为：椎管狭窄(M48.0)强直性骨肥厚(M48.1)脊椎棘突吻合(M48.2)创伤性脊椎病(M48.3)脊椎疲劳性骨折(M48.4)椎体塌陷(M48.5)其他特指的脊椎病(M48.6)其他未特指(M48.9)
临床习惯使用单纯的“腰椎推行病变(M48.903)”作为主要诊断，其代表的含义为没有诊断清楚或根据病历资料没有指明是哪种类型的脊椎病，因此，需要临床结合病历特点、影像学等辅助手段明确诊断或完善病历资料｡
3. 偏瘫 有学者指出，偏瘫编码应按照近期发病和其他情况分别编码为血栓性偏瘫(163.3)、栓塞性偏瘫(163.4)、松弛性偏瘫(G81.0)、痉挛性偏瘫(G81.1)，这一分类一方面从病因区分了偏瘫类型，另一方面从肢体功能区分偏瘫类型，但“近期”的概念相对模糊，不利于选择主要诊断，同时也未区分从他科转入康复医学科的患者和以功能康复为主要住院目的的再次入院患者｡
笔者认为，当患者入院目的是为治疗偏瘫时，应当使用偏瘫的诊断当做主要诊断｡
对于偏瘫的诊断类型，ICD-10中，分为松弛性偏瘫(G81.0)和痉挛性偏瘫(G81.1)，如果没有指出是什么类型的偏瘫，就要用未特指的偏瘫(G81.9)当做主要诊断，如轻偏瘫、交替性偏瘫、完全性偏瘫或不完全性偏瘫。通常情况下，因为不了解这个编码分类规律和诊断编码含义，导致在诊断清楚的情况仍然选择使用未特指的偏瘫，从而导致病种统计错误，影响专科评价和医保付费。未特指的诊断和编码要慎用，它提示需要进一步分析病历资料，根据专科检查中的ASHWORTH肌张力分期和BRUNNSTROM运动分期明确偏瘫类型。
4. 脑梗死 对于脑梗死，也存在大量的误用，其使用当遵从康复科主要诊断的选择规范，一般从神经内科转科的患者才选择该主要诊断。从ICD-10的角度，脑梗死的分类编码结构需要指明脑梗的责任血管，不同的血管引起的脑梗，其诊断名称和编码不一样，单纯地使用“脑梗死(163.900)”表示未特指的脑梗死，没有诊断清楚是什么类型的脑梗，责任血管和部位通常在病历中有影像学描述，需要诊断明确。
5. 膝关节病 膝关节病分为原发性、创伤后、继发性和其他未特指，另外还要区分单双侧。单纯的“膝关节病(M17.900)”表示没有诊断清楚是原发性、创伤后或者继发性，一方面可能是确实没有明确诊断，另一方面也可能是忽略了病历资料的描述。具体准确的诊断名称和编码对病种统计和分析、学科评价、DRGS付费等均有影响。
6. 眩晕综合征 临床上，眩晕综合征作为康复医学科、神经内科比较多见的病种，属于前庭功能疾患。当只有在没有明确什么类型的前庭功能障碍时，才可使用未特指情况下的诊断，提示临床上需要注意诊断明确。
最后，通过分析康复医学科的主要诊断和编码，选择错误的原因有：
一是康复医生对ICD-10编码知识了解不够；
二是对康复医学科疾病的基本编码规则、主要诊断选择不了解；
三是康复医师对病历资料的掌握程度不足，诊断不明确；
四是病案编码员临床知识掌握不全，没有正确编码。
因此需要加强康复医师和编码员的沟通交流；提高康复医师对本科疾病ICD-10编码的认识，扩充编码员康复医学知识，从而提高主要诊断的正确性。
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