在任何一所医疗机构，管理者首要考虑的是在为患者提供有效诊疗的同时必须保证患者、员工及来院人员的安全。有能力、富有思想的管理者总是致力于去改善组织的安全和企业文化。他们深知系统性缺陷是客观存在的，诊疗过程中的每一步都有可能会因为人为错误而出错。
詹姆斯·里森（James Reason）将这些潜在的危险及薄弱环节等缺陷形象地比喻成瑞士奶酪上的小洞。我们必须识别这些潜在的危险及薄弱环节，找到解决方案，阻止错误发生，避免给患者造成伤害。潜在的危险及薄弱环节包括拙劣的设计、监管的缺乏、生产或维修的瑕疵。
美国医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission，TJC）的警讯事件数据库显示管理者未能构建有效的安全文化是诸多不良事件的重要诱发因素，诸如手术部位错误、延误治疗等。
此外，通过安全措施研究的结果，TJC解决方案中心（The Joint Commission Center for Transforming Health care）发现缺乏安全文化是不良结果的重要影响因素之一。各方面管理不到位均能导致不良事件，包括但不限于以下的例子： 1. 对患者安全事件上报的支持不足。 2. 对自愿上报安全事件的员工或者其他人员缺乏反馈或回复。 3. 允许对上报不良事件的员工进行恐吓。 4. 拒绝优先考虑和实施安全推荐规范（建议）。 5. 对员工的倦怠置之不理。
实际上，一个致力于优先考虑患者安全且将其付诸于每天的实际行动中的管理者，是营造安全文化的重要组成部分之一。管理者应该致力于营造和维护安全文化，这和花精力去维持财政稳定性、整合系统及提升生产力上一样重要。维护安全文化需要管理者始终如一地大力支持和提升每日安全应对措施。文化是每天持续坚持做的事情的总和。医院协会成员衡量一个组织是否真正致力于文化建设是通过管理者做了什么，而不是管理者说将要做什么来决定的。
TJC于2008年引入安全文化的概念，同时出版危害安全文化行为的警讯事件刊物。次年，通过一期管理者致力于安全的警讯事件进一步对此进行强调（本期警讯事件对上一期进行更新），并建立了管理者的标准，要求管理者创建和维持安全文化。TJC医院综合评审手册中患者安全系统（Patient Safety System, PS）章节强调了安全文化的重要性。自2017年1月1日起，这个章节扩展适用于紧急医疗服务机构、门诊以及门诊手术部门。
安全文化的基础
安全文化是一个组织在追求安全的过程中所呈现的状态和行动的总和。患者安全系统的章节将安全文化定义为存在于个人和集体的信念、价值观、态度、认知、能力及行为方式的总和，其决定机构致力于质量和患者安全的程度。拥有强大安全文化的机构有着共同的特征：在相互信任的基础上进行沟通、一起分享对安全重要性的认知、相信预防性措施的效果。
安全文化概念起源于核能和航天工业，众所周知，该行业持续地系统地运用策略和方法学，旨在减小风险以避免事故。核电站所运用的安全文化条例同样适用于医疗机构： 1. 管理者需制定并保证安全条例的实施。 2. 安全条例的实施必须严格、系统、彻底。 3. 组织内部相互信任、相互尊重。 4. 定期学习安全相关知识。 5. 第一时间识别、评估、解决潜在的安全问题。 6. 形成有高度安全意识的工作环境，全体成员不会受到威胁、骚扰、歧视或者恐惧报复。 7. 对工作实行计划和控制管理。
管理者可利用自愿参与安全文化建设的医护人员来构建安全文化。高效的管理者投身于加强组织安全文化的战略战术中，并将安全问题看成组织系统的问题，而不是员工的问题；将不良事件及近似差错看作是为学习和改进系统提供丰富的信息数据。这个组织的人员尊重和提防操作风险，对人和设备有时会失误有集体共识，遵从专家的意见而不仅仅是领导的意见，形成应对失误的防御与应急计划。
这些概念来源于James Reason对人的失误理论的心理学的广泛研究，他认为安全文化应具备以下特征： 1. 公正的文化（Just culture）——鼓励甚至奖励提供必要的安全相关信息人，不能容忍故意犯错的行为，但应包容差错。 2. 报告文化（Reporting culture）——主动报告失误与近似差错。 3. 学习文化（Learning culture）——有从安全信息系统中提出正确的决定的自觉性和能力，有改革需求时，乐于实施重要改革。
在有浓厚的安全文化的组织中，组织成员彼此尊重，同时也尊重患者。组织以其成员高效、专注、勤学、协作精神为特征。研究发现拥有在工作获得快乐和价值感的医疗团队成员在建立和维持安全文化中有重要的作用。Lucien Leape研究所的“快乐与意义”在劳动力安全计划中专门针对临床医师倦怠，研究创历史新高。临床医生职业倦怠与缺乏患者安全文化认知相关，可能会直接或间接地影响患者的治疗效果。
当员工感受到被尊重、免受伤害、自己是改革的一份子，快乐和意义就产生了。当团队成员知道他们的幸福被优先考虑，他们会全心地投入到他们的工作中，满足于工作而不易产生倦怠感，进而实现更高效安全的诊疗。管理者鼓励对不良事件、近似差错和安全隐患的报告的反馈透明化，建立流程后续跟进，保证报告不会丢失或忽略（或感到丢失或忽略），可以帮助减轻恐吓行为，因为透明化的行为本身就会避免这样的行为。相反地，恐吓和令人不安的行为会导致精神伤害，包括使用不当的语言和行为或者不作为，都会对患者安全产生不利的影响，这些都是不应该在发生在安全文化中的。包括终止雇用、处罚或者未能支持医疗团队中犯错的人（即第二受害者）。
不幸地是，随着医院安全文化需求的意识的增强，“随之而来关于报复和恐吓医疗团队中对安全和质量的发声者的报道也出现了”，这是美国国家医疗质量协会报告所说的。恐吓包括公开的敌对行为以及微妙的或被动攻击的行为，如不回复电话或不允许参加集体活动。根据美国安全用药研究所（ISMP）发布的研究报告显示，不尊重的行为在医疗场所仍然是一个问题。大多数受访者表示有过负面评论同事、不情愿或拒绝回答问题或回复电话、居高临下的语言或贬低的评论、对问题没有耐心或将电话挂起，以及不愿意遵从安全实践或通力合作。 TJC建议措施
TJC推荐管理者采取措施建立和改进 Chassin and Loeb 所定义的安全文化的五个组成元素：信任、明确责任分工、识别安全隐患、加强体系建设及评估。这些措施的实施没有固定的顺序。管理者需要为员工同时解决和应用多个元素，通过运用策略例如董事会协议、领导力培训、目标设定、员工支持以及项目指示板和报告来定期检查安全数据。
1. 建立不良事件、近似差错以及安全隐患的透明的、非惩罚性的报告和学习制度是绝对的关键，这是TJC医院综合评审手册中患者安全系统（Patient Safety System, PS）章节的表述。手册要求，建立的管理系统必须可信任、可量化、可执行、可推广。组织内的任何人都参与进这个系统。这个系统对于形成快速上报、及时上报、无忧上报的隐患识别系统非常重要，对防范来自患者的伤害具有重要意义。管理者可以采用其他方法增强自愿报告，比如用触发工具和观察技术来积极主动地处理危险和识别潜在的错误。
2. 建立清晰、公正、透明、针对隐患的应急程序，在危险发生前及时发现并终止触发事件的人为因素或系统错误。对于错误、失误、遗漏以及其他人的失误给予改进的机会，从中汲取教训并相互分享。在不良事件过程中惩罚、终止雇用或无法支持犯错误的员工都会削弱管理者的公信力，也会逐渐破坏组织的安全文化。英国国家患者安全局的决策树，是一个有助于创建一个公开、公共、负责任的文化的案例，员工可以毫无后顾之忧地上报患者安全事件，医疗机构也知道该从何处问责。
3. 为了提升组织内部的信任，执行总裁们和所有的管理者必须采取妥当的措施并以此为榜样，力争消灭恐吓行为。这些措施包括在交流中显示尊重，亲自参加安全文化相关的活动和项目，确认安全反馈已收到或被采纳。管理者必须负责对所有人有一个公平公正的标准。
4. 建立、执行和传达安全文化的支持政策，建立不良事件、近似差错及安全隐患的上报政策。
5. 善于发现可识别不良事件、近似差错、安全隐患、提出良好建议的团队成员。管理者能够识别出“好抓手”，在他们那不良事件可以避免—并同团队成员一起分享“免费的经验教训”（比如反馈环路）。
TJC问题解决中心的安全文化项目研究提出两个报告的方法来反馈提出安全问题的成员： 1）轮班和集体碰头群聊， 2）巡回委员会。当他们没有收到团队和医疗管理者的反馈时就不会再提出建议了。
管理者参与活动同样也有助于认识安全的主动性以及促进安全文化，比如团队安全简报、计划会议、碰头群聊关于安全危害和问题、听取报告以从被识别的错误和安全缺陷中汲取经验、或者安全查房或领导巡视。
6. 建立组织标准以量化安全文化绩效，可使用美国卫生服务和质量研究所患者安全医院调查表或者其他工具，如安全态度问卷（SAQ）。在警讯事件的参考资料部分可以找到这些工具表的汇总。
7. 对整个组织调查结果进行分析以找到改进质量和安全的先机。以这种方式分析数据能让组织找到与组织的重点和需求相符的改进的先机和解决方案。分析必须深入到基本照护单元以便以单元制定的解决方案发展和实施。与组织内的一线员工及管理部门(包括董事会)一起分享分析的结果。
8. 针对安全评估及调查中获得的信息，发展和实施以照护单元为基础的质量和安全改进计划以促进安全文化。
TJC授权组织的案例包括：
1）一个产科服务系统使用了一个多学科的专业代码并以此监视非专业行为。医生、护士和员工接受为什么和如何上报非专业行为的培训。管理者在所有关于非专业行为的报告后紧接着进行辅导。随后医疗保健与质量研究所（AHRQ）进行的医院患者安全文化维度调查报告的数据显示，教育培训、报告、辅导起到了明显的改进效果，患者安全文化维度包括：团队合作、管理支持、组织的持续学习、不良事件上报频率。
2）罗德岛州重症监护室联合协作进行了一项研究来调查安全态度问卷调查行为计划（SAQAP）对重症监护室中央线相关血液感染和呼吸机相关肺炎率的影响。采用SAQAP的团队增进了他们照护单元的文化和临床成果。采用SDAQAP的照护单元在患者安全问卷调查的所有方面都展示了更高的改进率，除工作环境外。
3）以下改进接近统计学意义：团队合作氛围（SAQAP组：+18.4% vs.其他组：-6.4%，P=0.07），以及工作满意度（SAQAP组：+25.9%呈现增长vs.其他组：-6.4%，P=0.07）.SAQAP组2008年中央线相关血液感染率同比2007年降低了10.2%，而未采用SAQAP组仅降低了2.2%（P=0.59%）。同样的，SAQAP组的呼吸机相关肺炎感染率降低了15.2%，而未采用SAQAP组增加了4.8%（P=0.39）.
4）一个医疗学术中心研发了一个全面的以照护单元为基础的安全项目，包括危害识别、管理补救、经验学习、实施沟通、团队合作。2006年，55%的团队达到了SAQ测量安全氛围的目标，即大于等于60%的分数或将分数提高10%及以上。2008年，82%的团队达到了目标。团队合作在两年内由61%提高到了83%。除压力识别外，所有SAQ方面的分数都有提高。
许多其他的成功的案例和测量安全文化的方案可以在医疗保健文献中找到。其中一些方案成功运用了方法策略，如领导巡视、碰头群聊、员工参与、团队安全简报和计划会议、听取报告以从被识别的错误和安全缺陷中汲取经验以及安全大使来改进安全文化的各个方面。安全文化测量的改进伴随着良好的效果，如感染率的降低、再入院的减少、更好的手术效果、不良事件的减少以及死亡率的降低。对安全文化有良好的认识的医疗机构更易得到患者积极的诊疗评价。
9. 将患者文化团队培训嵌入质量改进项目和提升安全体系的组织流程中。团队训练来源于以证据为基础的框架，是用来提高在组织内高压、高风险区域中的团队表现，比如手术室、重症监护室以及急诊科，现已经在国内很多医疗机构中得到应用。
高可靠性安全文化的关键
国际医疗卫生机构认证联合委员会建立了一套理论框架，强调了安全文化、管理者、有效的结构优化是组织内高可靠性的三个关键因素。通过促进信任、报告和持续改进的核心属性，高可靠性的组织创造了团队成员信任同事和管理者的安全文化；缺陷和危险上报需要基于风险的考虑；与设计的人员沟通这些改进的好处。管理者可以使用OroTM2.0高可靠性组织评估和资源工具进行对执行和改进的自我评估。更多信息详见警讯事件的参考资料部分。
10. 主动评估系统的优势和缺失（如药物管理和电子健康记录），并以提高和改进为重点。
11. 每18—24个月重复对系统安全进行评估，以回顾流程和持续改进。确保评估深入到医疗单元层面，将评估作为战略措施的一部分向董事会汇报。
TJC要求
许多TJC标准解决了关于患者安全系统的设计和管理问题。在TJC综合评审手册中（对医院、紧急医疗服务机构、门诊以及门诊手术部门评审）的患者安全系统（Patient Safety System, PS）章节可以找到这些要求和绩效的元素，包括以下的： LD.03.01.01: 管理者在组织内创造和维持安全和质量文化。 EP 1. 管理者采用有效的工具定期对安全和质量文化进行评估。 EP 4. 管理者采用行为守则定义可以接受的行为和破坏安全文化的行为。 EP 5. 管理者创造和采用流程来管理破坏安全文化的行为。
其他资料
1. 医院患者安全文化调查表——识别安全文化的12个维度（10个氛围维度和2个结果变量）： 沟通开放性 关于错误的反馈和沟通 不良事件上报频率 传达和交班 患者安全的管理支持 对错误的非惩罚性的反馈 组织学习与持续改进 安全的整体感知 人员配置 管理者/领导促进安全的期望和行动 跨团队合作 团队合作
2. 英国国家患者安全局的决策树——支持创建开放文化的目的，员工可以毫无后顾之忧地上报患者安全事件。这种方法不是为了减轻医疗保健人员的个人责任，而是鼓励主要决策者在管理错误时考虑到体制和组织的问题。
3. 医疗保健改进工作措施中的快乐研究机构——解决临床医师职业倦怠。医疗卫生机构认证联合委员会转诊中心的OroTM2.0高可靠性组织评估和资源工具——高可靠性的组织常规地进行自我评估。自我评估工具是为医院管理团队设计的。
它可以联合其他工具使用（如HSOPS 和SAQ）来测量组织内各个阶层的员工的自我认定。这个工具可以评估： 1）管理者的重视度 2）安全文化 3）绩效的改进
4. 医疗机构评鉴联合委员会综合评审手册中的患者安全系统（Patient SafetySystem, PS）章节（自2017年1月1日起，这个章节也适用于紧急医疗服务机构、门诊以及门诊手术部门）
5. 安全态度问卷（SAQ）——测量六个安全维度：
6. 安全文化项目，国际医疗卫生机构认证联合委员会解决方案中心——7个组织参与，在患者发生危险和找到可靠、可持续的解决方案之前识别安全隐患。这些组织发现对团队成员反馈他们的改进措施会增加其满意度，尤其是反馈中包含表扬那些说出建议的成员，不论是公开的还是私下的。这个项目采用了国际医疗卫生机构认证联合委员会的有力过程改进方法（RPI），即使用精益生产（Lean）、六西格玛（Six Sigma）以及变更管理方法等多种方法改进业务和临床过程和结果。RPI是为所有员工包括管理者设计的。
7. 创建、维持和改进医疗保健安全文化测量表——由医疗卫生机构认证联合委员会出版，它的第二版书通过展示《医疗机构认证联合委员会的质量与安全杂志》中围绕“建立”这个话题的优秀文章将 “建立”安全文化的想法进行扩展。这些文章为解决建立安全文化时的固有挑战提供了独特的视角。
美国医疗机构评鉴联合委员会认证手册词汇表中，管理者的定义为“设置期望、发展计划、执行流程去评估和改进组织的管理、运营、临床及其支持的功能和流程的人”。管理者至少包括组织内的管理主管部门和医疗的人员，主任和其他高层管理人员，护理主任、学科带头人和管理岗的职员。
编译自 A complimentary publication of The Joint Commission Issue 57, March 1,2017 图片来自网络
翻 译 | 符美玲 重庆医科大学附属第一医院医保办 审 校 | 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 来 源 | 患者安全
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