|
FOCUS—PDCA程序在预防ICU病人非计划性拔管(UEX)中的应用
徐晓梅‘ 杨萍。陈侣琳‘ 王秀华+
摘要：目的：探讨ICU气管插管病人发生非计划性拔管的原因及预防对策。方法I运用FOCUS—PDCA程序分析日常工作程序中的各个环节，分析非计划性拔管的原因，采取相应的护理干预。结果：FOCUS—PDCA程序的应用可预防ICU病人非计划性拔管，有效降低了非计划性拔管的发生率。
关键词：气管插管；FOCUS—PDCA程序；ICU；非计划性拔管
气管插管非计划性拔管是指病人未经医护人员同意自行将气管插管拔除或气管插管不慎脱落[1]，其为重症监护病房(icu)中较常见的问题之一。FOCUS一眦程序是美国医院组织(HCA)于90年代创造的一项持续质量改进的模式幢[2]。此程序为PDCA循环的进一步延伸，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，以改进质量。我院ICU于2008年1月将其运用于ICU病人非计划性拔管的预防中，效果良好，介绍如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料：回顾我院ICU2007年1月一12月，经口气管插管患者60例，非计划性拔管10例，非计划性拔管发生率1．67％。其中男8例，女2例，年龄30一60岁，外科术后3例，多功能衰竭2例，原发呼吸衰竭4例，颅脑外伤1例。2008年将FOCUS—PDCA程序运用于工作实践，结果显示：2008年1月一12月，经口气管插管患者70例，非计划性拔管9例，非计划性拔管发生率1．29％。
1．2方法：按寻找(Find)、组织(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、选择(Select)、计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和执行(Act)等9个步骤进行。
①寻找：确立QI题目，即ICU经口气管插管病人非计划性拔管的预防。
②组织：成立QI小组，设组长1人，负责整个计划，主持质量改进会议(每月1次)，掌握计划进度，并及时向上级部门汇报。协调员1人，负责小组成员的组织与协调，寻找有关资料，并负责教育。秘书1人，安排会议地点，召集会议人员，并书写会议纪要。组员3人，协助qi计划的实施。拟定的计划：回顾ICU2007年1月一12月经口气管插管的病例，分析非计划性拔管的原因，制定新的管理计划，并追踪评价。
③澄清：查找文献：在美国，不同种类的ICU中，非计划性拔管的发生率在7％一25％。蓄意拔管，即病人自行计划将插管拔除，占非计划性拔管的多数，其发生率高达69％一87％，意外拔管则指操作过程中的意外脱管。影响非计划性拔管的关键因素与病人的诊断、病情危重程度、病人意识状态、镇静状况、蓄意拔管与否、给氧方式、呼吸机参数等多项因素有关口J。
④理解：进一步分析非计划性拔管的关键影响因素(KPv)。QI小组对非计划性拔管病例的病人特性如病人的诊断、病情危重程度、病人意识状态、镇静状况、蓄意拔管与否、给氧方式、呼吸机参数等多项因素做了详细分析，研究非计划性拔管的关键影响因素，即KPV，探讨非计划性拔管的预防。调查2007年的资料显示：在非计划性拔管的病例中，原发呼吸衰竭病人拔管4例为首位，蓄意拔管6例，意外拔管4例，插管重置4例。4例重置管病例中，其中有3例的病人在拔管前呼吸机给予A／C模式，氧和指数<200，提示病人对呼吸机依赖是重置管的高危人群(KPVl)。未重新置管的6例中，2例为外科术后病人，提示术后病人的停机时间较实际需要时间长，应及时评估病人麻醉苏醒情况，避免人为增加置管时间(KPV2)。10例非计划性拔管中7例病人未使用镇静治疗(KPV3)；5例由于医护人员在操作过程中动作不当，如翻身、吸痰、导管固定不当，以及护理人员责任心差，巡视不及时均可导致非计划性拔管的发生(KPV4)。8例非计划性拔管的病人没有插管史，患者心理紧张。对插管的重要性认识不足(KPV5)。
⑤选择：选择改进措施。医护人员将对呼吸机依赖的此类病人列为重点关注对象。对外科术后的病人及时评估病人麻醉苏醒情况，与医生做好沟通，对符合拔管指征的患者及时拔管，避免不必要的拔管延迟。对暂时无法停止使用呼吸机的病人合理使用镇静治疗，适当有效的肢体约束。规范护理操作，加强与病人的沟通，可以减低病人非计划性拔管的发生率。
⑥计划：根据制定的措施，提出要达到的目标，即非计划性拔管发生率<1．4％，重置管率<25％。
⑦实施：a对呼吸机依赖的此类病人列为重点管理对象，班班交接，合理使用镇静治疗，组织全科学习Ramsay镇静评分，保证有效的镇静；b组织全科医务人员学习规范约束制度，要做好充分的评估，对有拔管倾向的患者给予适当的肢体约束。约束前要与患者及其家属做好沟通，详细解释约束的目的和作用，予以约束带适当做腕部约束时，约束带不宜过紧，防止过紧使皮肤发红、发紫，但要注意上肢活动度，必要时胸部加一约束带固定，约束带内要附有软垫，每2小时松解约束带一次，协助患者被动活动；c规范护理操作，提高责任心，加强巡视病房，气管插管的患者在翻身、吸痰、口腔护理等操作时要双人合作，更换体位时，要保持头颈部与气管插管的一致性。机械通气的患者呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度，避免患者头活动时将导管拔出。吸痰、口腔护理时双人操作，一人固定导管，一人实施操作。妥当固定导管，除使用胶布外，还可以用系带“8”字进行双固定；d存在心理问题的患者，护士要加强心理沟通，加强巡视，做好防范措施。ICU护士要加强有关气道管理的专业培训，对非计划性拔管有充分的认识，提高责任心，确保患者的安全，提高危重症患者的护理质量。
⑧检查：检查结果并不断评估，通过12个月的措施实施，ICU气管插管病人非计划性拔管发生率从1．67％减低至1．29％，重置管率从加％下降为20％。
⑨执行：执行实施改进后的措施，保持成绩，并进一步改进。
2讨论
ICU气管插管病人非计划性拔管是全球ICU医护人员关心的问题。它延长病人在ICU住院天数，增加1CU病人住院费用，亦增加ICU护理工作量。非计划性拔管相关因素与病人的诊断、意识状态、呼吸机参数、镇静状况等多种因素有关。FDCUS—PDCA程序运用科学的方法分析日常工作程序，帮助判断导致非计划性拔管的关键影响因素，有效降低了发生率，提高了Icu气管插管病人的安全性。
参考文献
[1]方静，杨海燕，刘汉．ICU病人气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策[J]．护理学杂志，2004，1(2)：37—38． [2]Ellen L，Redick．Appl)ring FOCUS—PI)CA to sol、忙climcal pmblems【JjDimensiOn of Cfideal Care Nursing，1999，18(6)：30． [3]庄一渝，袁莲风．医护合作减低ICU气管插管非计划性拔管发生率[J]．护士进修杂志，2007，22(5)：417—419．
| 
