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一、 不良事件的定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、 不良事件报告的意义
通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。
三、护理不良事件的范围
1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外; 2、 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等; 3、 严重药物不良反应或输血不良反应; 4、严重院内感染。
四、不良事件报告的原则
非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密。
五、上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。
六、报告形式
1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：事件发生24小时内护理人员书面填写《护理不良事件报告单》 3、网络报告：事件发生24小时内护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
七、奖惩机制
1、鼓励志愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。 2、对主动上报未造成后果的不良事件的非责任护士奖励10元-100元。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励50元-200元。 4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚100元-500元； 5、对未上报事件病区护士长酌情给予处罚200元-500元。
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