信息化建设助力医疗质量安全管理实践与探索 知网-王启晨杨晨石苗蔡滨徐捷

医疗质量安全是医院发展的核心和生存的根本[1]，也是患者利益和良好医患关系的保障[2]。传统质量安全管理主要依靠增加参与人数，成效随着医疗业务流程的延伸和医疗领域的拓展逐渐减弱，医疗质控未形成闭环，缺乏有效的工具手段保障制度得到有效执行[3]。近年来，随着卫生健康行政主管部门各项管理政策措施不断出台，对医疗质量安全管理提出了新的要求。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发[2017]67号）》提出，医院要建立覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制制度；加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理；严格落实手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。《医疗质量管理办法》中也明确提出，要强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。信息化建设已成为医院可持续高质量发展的一个重要抓手[4]。

为坚决贯彻落实十八项核心制度和各项政策要求，以诊疗指南为指导，以单病种管理和临床路径为抓手，进一步规范诊疗行为，建立健全院内质量控制指标体系，江苏省苏北人民医院强化医院信息化建设，通过信息化手段进行事前预防、事中监控、事后控制，建立事前干预的信息化质量安全控制体系，对医疗过程中的质量安全环节进行严格监控，尽可能排除所有不良因素，以数据为抓手，综合评价质量安全管理效果，应用医疗质量管理工具持续改进，为日常医疗提供基础保障，为解决问题提供决策依据。

1 信息化质量安全管理实践1.1 信息化整体架构

医院以集成平台和数据中心为基础，在信息安全保障的框架下，打造了智慧医疗、智慧护理、智慧服务、智慧管理一体化架构体系，将在用和在建的200余套信息系统进行整合，实现互联互通。加强以电子病历为核心的智慧医疗建设，实现临床诊疗一体化；加强以患者服务为核心的智慧服务建设，借助互联网医院平台实现线上线下一体化、医联体上下联动的新型服务模式；基于大数据的BI运营决策分析平台，加强以“人财物”及精细化管理为核心智慧管理建设。

1.2 信息化质量安全管理

医院结合自身实际，以质量管理中的难点问题为导向，以电子病历6级评级为抓手，以集成平台和数据中心建设为基础，通过全流程医疗闭环质量管理和临床决策支持事中智能提醒等信息化手段，不断提升质量安全管理水平。

1.2.1 加强会诊管理。

由会诊医嘱开立（通知）、会诊授权开始、会诊接收、会诊完成到双向评价，会诊全流程闭环实现会诊及时性及会诊质量的管理。通过质量互评系统，临床申请单与医技报告进行互评，医技科室技师拍片与报告医师进行质量互评，有效实现会诊申请质量和会诊质量的双向监管。

1.2.2 加强危急值管理。

临床危急值报告制度是医疗核心制度之一[5]。将危急值嵌入PACS、LIS系统，医技科室复核确认后一键自动发送，护士站自动锁定，需确认接收后才可继续使用，医技部门同时收到确认反馈。若危急值超过10分钟无人接收，系统自动提醒医技部门人工核实，床位医生收到短信提醒，住院医师工作站会弹出红色警示，直至完成处理。医院质控管理部门定期追踪危急值处理结果，实现闭环管理。

1.2.3 加强输血闭环管理。

信息系统对输血环节进行全流程监控，系统详细记录每个环节的执行时间及执行人。质量管理部门可实时查询基于输血闭环的质控数据，如输血执行及时率<30分钟、血袋废弃规范率<24小时等。输血各环节实现智能化提示，在输血申请环节进行用血安全检查监控；在配血发血环节自动智能审核患者输血品种，避免错误；在输血执行环节，在系统上完成执行PDA双人核对、血袋废弃PDA执行和输血不良反应上报。

1.2.4 加强医院感染智能预警。

智能化主动监测医院感染疫情，基于数据中心实时抽取并监测医院感染敏感项目及词汇数据，辅助医院感染管理科和临床科室主动发现并监测医院感染疫情，系统智能分析，报送疑似医院感染病例给临床科室和医院感染管理科。

建立疑似感染病例词库，通过数据抓取技术，实现对疑似感染病例的动态监测与预警。主要包括电子病历中“发烧”、“腹泻”等敏感词汇；检验结果中如血常规、尿常规项目的白细胞等异常值；影像报告含有炎症、感染、肺炎、炎性病变等敏感词汇；医嘱开立“三大导管”，如气管插管（气切导管）、中心静脉导管、尿管等。

加强重点项目和重点科室监管。主要项目指标为：多重耐药菌检出率；抗菌药物治疗前病原学送检率；一类切口手术部位感染率；血管内导管相关血流感染发病率；呼吸机相关肺炎发病率；导尿管相关泌尿系感染发病率。同时，针对重症监护类病房，重点监测三大导管患者；针对新生儿科，重点监测脐/中心静脉插管、使用呼吸机患者。

1.2.5 加强手术安全管理。

(1）手术预警提醒。开立手术申请时信息系统将自动判断相关核心制度是否落实；开立手术申请时如有护理填写的风险评估则系统自动提醒医生。（2）手术流程提醒。手术排班确定后，手术医生会收到三次手术安排短信提醒。手术室准备出发接手术病人以及病人进入手术间时，病人家属会受到短信提醒。医生站、护士站在手术安排信息查询表中可查看手术实时进程，了解手术动态。（3）手术安全核查。一是通过优化流程表单，明确流程、职责和责任主体进行事前控制。二是通过权限设置进行过程控制，每个环节不执行核查不允许继续执行下一步。核查系统与手术麻醉系统绑定，各关键步骤核查时间点和时长，由系统自动记录、比对，若有任何核查未完成，信息系统均会自动阻断手术信息流转并提醒。三是细化记录每个核查项目执行时间点，通过动态监管各个环节执行的真实性、规范性进行终末控制，实现整个手术安全核查闭环管理。

1.2.6 加强重点患者管理。

信息系统自动筛选三日内重返病例，医疗总值班晚间至现场核实、评估。非计划再手术申请时，系统将自动核对是否为二次手术，要求填报原因并自动筛查非计划再手术可疑病例供职能部门监管。此外，还注重对新技术、重点技术项目病例及多系统疾病患者、手术患者、抢救患者、危重患者、住院超30天患者等高风险病例会进行追踪监管。

1.2.7 加强病历质量管理。

通过新增授权管理、模板调整、智能辅助、提醒、分级质控、考核等信息化功能模板实现对病历质量全过程管理。一是加强事前控制。对患者来源、病历类型、病历状态、病历操作类型一一单独授权，可以细化至每一份病历、每一个状态、每一个操作、每一个时段。此外，开发专科结构化模板，提升专科病历内涵质量。二是加强事中控制。替代治疗方案告知嵌入手术知情同意书模板，体现患者自主选择。三是加强事后控制。进行时限性质控，提醒未完成及未在规定时间内完成的病历，并对未及时完成病历进行事后质控和统计，及时反馈给医疗质控部门。此外，通过自评、科评、院评方式对终末病历质量进行分级质控评分。

1.2.8 加强合理用药管理。

一是根据职称、院内资质准入、科室、药物品种、使用时长等，对药物使用进行授权管理。同时，开立药品时能够根据诊断、检验结果、年龄、药理作用等自动提示，如超适应症用药、肝肾功能异常、药物与性别关联、配伍禁忌提醒等。急诊处方超三天、门诊处方超过七天用药将弹出提醒并要求原因填写。对于碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊级抗菌药物先行实施专档管理。二是用药由药师在线审核，对于不合理用药实时发送短信提醒，电子病历系统同步反馈审核意见并可查看点评明细。医生、药师双方可在线沟通处方。医师修正医嘱后护士站实时提醒，确保诊疗及时性。药师根据合理用药提示结果进行点评。三是建立住院病人“特殊使用级”抗菌药物使用会诊审批制度，6名临床药师进入专家库，参与会诊和审核。内网自动上报数据，定期核查和分析。

1.2.9 加强质量安全考核。

质量安全考核是事后质控、确保质量安全持续改进的关键环节。传统考核存在考核数据提交不及时、漏报误报、内容形式各异、名称和标准不统一、难以查找突出共性问题、系统不互通等问题[6]。一是开发月度综合考核系统，考核数据采取结构化录入，考核项目逐一授权，确保考核数据的准确性，填报时间、内容、填写人员清晰明确，每月生成结构化考核通报，数据直接与医师个人技术档案对接。二是构建科室、诊疗组和个人的医疗质量安全数据库，支持按照科室、诊疗组、责任人、时间段、考核项目、被考核次数、考核总扣分等多维度统计查询。

2 医疗质量安全管理成效

通过信息化管理多措并举，医院对重点环节进行把控，全面提升了医疗质量管理水平，成效显著。2020年我院会诊及时率同比上升7.57个百分点；医院感染率为0.42%，同比下降0.15个百分点。在住院和手术患者医疗质量方面，2020年平均住院日为6.86天，同比下降0.39天。手术患者并发症发生率为0.31%，同比下降0.73个百分点。病历7日回收率为77.2%，同比上升3.57个百分点。全院药占比26.99%，同比下降1.63个百分点；门诊患者抗菌药物处方比例同比下降3.17个百分点；在急诊患者人数上升的情况下，抗菌药物处方比例同比下降1.84个百分点；住院患者抗菌药物使用率同比下降4.38个百分点；抗菌药物使用强度同比下降8.49DDDs（见表1）。

表1 相关医疗质量控制指标     [url=]下载原表[/url]

3 信息化医疗质量安全管理的建议3.1 进一步顺应医疗质量安全管理信息化发展方向

未来医疗质量安全管理的发展方向进一步转向全程化、专科化、移动化、智能化。在此背景下，医院要充分利用大数据、5G、人工智能、物联网等信息技术手段，进一步完善数据中心建设，强化数据治理，基于大数据为质量监管提供数据支撑。基于知识库，利用临床决策支持为医疗各环节提供更加实时便捷的智能化提醒。将物联网技术进一步融合到诊疗环节中，提高关键诊疗环节的自动化水平。

3.2 进一步完善信息化医疗质量安全管理顶层设计

为全面落实临床需求驱动，为患者提供优质、高效、安全、人性化医疗服务的管理理念，加强医疗质量安全管理信息化建设顶层设计尤为重要[7]。一是要注重同源管理，加强智能导诊知识库、健康宣教知识库的同源管理，从而提高智能导诊的知识导向性和健康宣教的需求精准性。二是要注重融合管理，加强健康宣教与患者管理随访系统、慢病管理统筹建设和互联互通，有效实现信息联动。三是要注重闭环管理，对患者满意度与投诉及时溯源查找问题，严肃执纪调查，并在政策规定时限内及时反馈，完成闭环管理。

3.3 进一步拓展信息化医疗质量安全管理内涵

深度运用信息技术的数字化、网格化、可视化等特点，拓展医疗质量安全管理内涵。一是拓展诊前服务。探索实现患者自主预约手术，注重区域就诊患者身份互认转换。急救衔接上，实现院前急救与院内流程互联。转诊上，实现电子住院单院间互通，并依托知识库根据患者病情给出转诊建议。二是拓展诊中服务。根据患者病情和诊疗阶段提供诊中精准化服务，如推送诊疗过程的各类消息，提供院内定位与导航，根据病情推荐便利保障服务项目等。三是拓展诊后服务。融合his、满意度调查、舆情监测等患者反馈大数据，对医院服务综合评估。运用可穿戴设备动态监测患者病情并纳入健康档案，根据病情动态调整康复计划。动态检查患者用药合理性并及时通知患者及医师。四是拓展全生命周期服务。根据患者病情及区域多发病、流行病等大数据，给出分诊建议，加强智能导医。根据患者健康记录、监测信息等，精准推送医学知识，加强健康宣教，为基层机构提供在线临床辅助决策支持，继续推进互联网+护理、互联网+慢病管理等，拓展互联网医院功能。