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国际医疗服务质量管理对我国的启示（转） 作者：朱锦，王萱，陈家应 南京医科大学医学院 摘要：随着社会的迅速发展，人民生活水平的不断提高，人们对医疗服务质量提出了更高的要求，如何完善我国医疗服务质量管理已经成为医院管理者研究的重要课题。文章通过概述国际医疗服务质量管理相关理念和做法，并剖析我国医疗服务质量管理存在的问题，提出改进我国医疗服务质量管理的几点思考。 关键词：医疗服务，质量管理，国际 一、医疗服务质量管理的发展 （一）医疗服务质量内涵 随着以人为本服务理念的形成，建立患者为中心的医疗服务体系受到重视，医疗服务质量的内涵在不断丰富的发展。因而，关于医疗服务质量的内涵除了传统的及时性，有效性，安全性，经济性等基本要求外，感知质量和魅力质量观念开始深入人心，如人文关怀，以患者为中心等，逐步成为医疗服务质量管理的重要内容。因此，医疗服务质量管理以质量为核心，并注重患者感受已然成为一种价值取向，医疗服务质量管理呈现出多样化，人性化的特点。 （二）医疗服务质量管理内容 医疗服务质量管理可以概括为以提高患者对医疗技术，医疗效果，医疗服务和医疗价格的满意程度为目的而进行的组织和控制活动。纵观国外医疗服务质量管理史，有几点经验值得借鉴：1.成立质量管理组织实施质量评价。2.持续改进医院质量。医疗服务质量持续改进（continuous quality improvement,CQI）是从全面质量管理(total quality anagement)的基础上发展而来的一种更加注重环节质量的控制，并强调系统改善，重视基础质量建设的管理理念。这种管理理念改变了传统质量管理模式事后管理的缺陷，它是 一生中 创新模式，一个持续性的研究方法，是现代医疗质量管理发展的重要方向。3.建立质量保证体系(quality assurance system)。质量保证体系已经得到越来越多的政府有关部门和医院管理者的重视。国际上对这一系统叫法不同但功能相似，或称为医学审核(medical audit)，质量评估或评价(quality assessment,quality appraisal)。 二、国际医疗服务质量管理经验 （一）医疗服务质量评价的专业化和标准化 国际上医疗服务质量逐步向着标准化发展，质量评价主体也越来越专业化，有效保证了质量评价的权威性。各国通过成立一个本土的专职机构来协调领导，监督，评价和实施质量改进工作。如，加拿大成立的医疗服务认证委员会（Canadian Counsel on Health Service Accreditation，CCHSA），澳大利亚成立的医疗服务标准委员会（Australia Council on Healthcare Standards ,ACHS），日本成立的日本医疗保健质量委员会(Japan Council for Quality Health Care,JCQHC)等。此外，美国，英国，德国等，特别重视通过扩展或严格执行现有机构职责来持续性评价，监督卫生系统质量。例如，美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services ,CMS)已经开始通过其网站报告卫生保健质量，如“养老院比较”(Nursing Home Compare)，其公开评价养老院在某些质量措施方面的表现，英国的“国家临床评价研究所”（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）负责制定循证的临床指南和路径，对临床干预措施进行评价；德国卫生服务质量与效率研究所（Institute for Quality and Efficiency in Health Care,IQWIG）负责审查部分疾病的诊断与治疗证据，提供有关药品，非药物干预措施，诊断和筛查检测的循证报告。 （二）医疗服务质量持续改进激励措施实施 为促使医疗服务提供者持续改进服务质量，美国实施了按绩效支付的措施。以美国保险机构对医疗服务提供者的按绩效支付为例，在美国的医疗保险体系下，无论病员或医疗机构，均在保险公司的协调下进行医疗行为。美国医疗保险绩效支付的主要特点是：通过经济激励改善医疗服务质量，同时注重减少医疗差错和改善其他方面的医疗服务质量。美国的医疗制度更强调以患者为中心，更注重护理成果，价值和效率，通过对改进的结果，高价值和协调一致的服务进行奖励。基于患者为中心“价值”的支付可以促进医疗服务提供者提供高质量可持续的医疗服务。 （三）医院内部质量保证系统的建立 美国医院质量的权威评审机构国际联合委员会（Joint Commission International ,JCI）要求评审的医院必须制定实施质量保证方案。由医院领导和专职人员组成并建立医院内部质量保证委员会，强调发挥领导的管理职能，充分发挥领导层的管理和指导作用，以审查医疗服务的结构，过程，结果质量。其主要开展三个方面的工作：第一，质量保证。医院有计划地开展专题性审查或经常性审查以控制质量。第二，安全保障。对医院内可能发生的一切物理，化学等危险因素都有防范和紧急应对措施。有专人负责检查和维护，以使危害降到最低。第三，资源利用管理。为控制过快增长的医疗费用，对一些不必要的医疗服务进行控制。如对平均住院日，检查费用，手术指征等进行控制，以防止过度医疗。 三、我国医疗服务质量管理存在的问题 （一）医院质量管理的专业化程度有待提高 在我国，医院的考核主体缺位，越位，职能交叉等现象常有发性。卫生行政机构到医院检查时，依然以医院汇报为主，缺乏系统性评价研究，导致所获的数据质量不高，信息失真，这样很难发现医疗服务质量管理中存在的问题，也很难促进医疗机构持续改善医疗服务质量。 （二）医疗服务质量管理理念较为陈旧 由于医疗服务行业的高风险性，诊疗过程中难免出现无法预料或不能防范的不良后果，因而要防范风险，先进的管理理念是关键因素。然而，国内部分医院医疗服务质量管理理念落后，长期以来重视按医院考核制度和标准来评价的经验管理，医院管理者在医疗行为中不注重环节质量控制，而仅是在患者挂号就诊方面提升服务质量，这就导致了很多患者在其他服务方面不满，这些潜在问题也会影响医院发展。此外，由于对医疗服务质量缺乏正确认识，当医疗服务质量与经济效益发生冲突时，往往忽略前者，大处方，过度医疗的现象依然存在，尚缺乏有效的管理办法和先进的管理理念。 （三）缺乏有效的质量改进激励措施 相比美国医疗保险机构对质量改进的激励，我国医疗保险基金管理中心在医疗服务质量管理上尚缺乏有效的质量改进措施。医保基金管理中心侧重于资金管理，主要检查医院是否违反规定，是否超出范围骗取医保基金，对弄虚作假行为采取惩罚。在检查质量是否符合标准，以及通过有效经济激励促使服务提供方将投入要素转变为具有成要效益的医疗服务等方面尚欠缺。长期以来，一些骗取医保基金的现象并未被扼制，如医院和患者合谋，套取了大量医疗保险基金。 （四）医院内部质量保证体系不完善 从2005年起，国家原卫生部开展了为期3年的“医院管理年”活动，旨在加强医院内部管理，提高医疗质量，就如何开展医院管理年活动，我国医疗单位开始建立医院内部质量保证体系，人们期望该体系能在质量改进方面发挥重要作用，但质量保证并未得到彻底实行。目前，医院质量现状不容乐观，如我国医院服务质量整体不高，展众满意度较低，即便是三级医疗机构，其质量服务也存在明显差异。 四、改进我国医疗服务质量管理的思考 （一）成立一个国家级专门评鉴机构 由于医患双方信息的不对称，医院拥有信息优势，处于完全主导的市场地位，公民对医疗服务质量相关信息无从得知，作为公民健康利益的代表，卫生行政部门理应承担民相应责任。然而我国尚缺乏一个可以寻求有关医院医疗服务质量的科学信息，并在改善医疗服务质量方面的最权威来源和牵头机构。我国可借鉴国际经验建立一个专职机构，如成立“国家医疗服务质量委员会”，负责协调相关方积极参与，促进医疗服务质量改进战略的实施等，该机构成员可由国家卫生计生委，财政部，人力资源和社会保障部，公立及民营医疗机构等各利益相关方派出的代表组成。 （二）树立持续质量改进的管理理念 随着患者自我意识的提高，患者对医疗服务的需求会不断提高，医院作为医疗服务的主体，需要牢固树立持续质量改进的管理理念，对医疗服务质量通讯繁杂的程序进行持续的改进，直到患者满意为止。我国医院和医生需要帮到以下几点：1.正确认识扗。从质量的不同层次和不同表现形式来看，质量可分为技术质量，感知质量和魅力质量。医疗服务质量评价不仅要关注技术质量，还要关注感知质量和魅力质量，涉及人文关怀，患者体验等方面。技术质量更我地强调符合标准和技术规范，感知质量是指用户层面所能感知到的质量状况，而魅力质量则是供方为用户提供的服务，为考虑更多的用户体验，超越了用户的期望。三者之间不是固定的，而是变动的，如魅力质量给用户带来更好的体验，可能就逐步成为了用户感知质量的一部分，比如人文关怀，原本不是患者的期望，但随着医疗服务质量内涵的不断丰富和发展，患者的关注点已经不仅仅局限于治疗和康复方面，还包括服务交流，关怀和尊严等，此外，感知质量的一部分也许会成为技术规范，如为侯诊者提供冷热水和视频叫号服务等几乎已变成了侯诊室的标配。2.使“以患者为中心”观念深入人心。加强患者参与落实医患共同决策，这是以人为本的医疗服务模式之根本，这一观念指导医生不仅要依据科学，还要在考虑患者喜好的基础上正确诊断和提出诊疗方案。3.坚持质量改进原则。明确质量改进的目的，并根据目的修订标准，及时发现问题，寻找原因并制定改进措施。 （三）建立基于绩效的质量改进激励机制 按绩效支付能够在短期内激发医疗机构改变医疗行为，从而改善医疗服务质量。我国可借鉴美国按绩效支付的经验，建立基于绩效的质量改进激励机制。按绩效支付城要做以下几点：1.支付方式的设计。医院需要采用适宜的支付方式，如采用按病种支付或按总额预付等。以改善资源利用效率。2.经济激励。经济激励措施包括奖励和处罚两方面。对医疗机构或医疗服务提供者个人的奖励措施，是指实施某种鼓舞人心的作用；而惩罚措施则是对违反了相关标准，未能达到预期目标的医疗机构或医疗服务提供者不予支付，甚至罚款。3.公开报告质量。对医院考核结果进行公示，并加大医疗服务质量信息公示范围和力度，接受群众和社会监督，让医疗服务质量更好地在医疗市场竞争和选择中发挥作用。 （四）建立医院内部质量保证系统 建立医院内部质量保证系统，使医疗服务质量管理规范化，科学化，是减少医疗隐患的关键。我国可成立一个由医院领导和专职人员组成的医院内部质量保证委员会，并做到以下几点：1.以质量为核心。医院所有部门和人员都要以质量为核心，利用专业技术和管理要素建立一套科学，严密，高效的质量保证系统。控制服务过程中影响质量的因素。2.预防为主。针对医疗服务过程中的风险环节，规范诊疗和护理行为，有效预防医疗风险，保障医疗安全。3.加强质量的测量及评价。医院要定期或经常性地开展质量测量及评价，及时发现质量管理中存在的问题，并有效解决质量问题。4.注重环节质量的控制，在医院内部的各个环节中都要对医疗服务水平准确把握并控制医药费用的过快增长，这是医疗服务质量管理的重点之一。 医疗服务质量管理是医院管理的重要组成部分，是医疗服务工作的核心，我国医疗服务质量管理应借鉴世界各国的先进理念和做法，探索建立具有中国特色的医疗服务质量评价和管理体系，为患者创造良好的就医环境，提供安全，有效，方便，价廉的医疗服务，更好的发挥医院的医疗服务功能。
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