康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
整改措施:
1、加强护理人员教育和培训,增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育,包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。 4、入院指导明确,让患者熟悉床单位和病房的设置。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、保持病房整洁,日常用品放置妥当,保持走道畅通无障碍。 7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。 8、提供光线良好的活动环境,夜晚巡视病房时,不要让病房太暗,打开床头灯或卫生间的灯。 9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分,评分大于等于4分应填写评分表,护理文件书写中也应有记录,提示患者有跌倒的危险性,落实预防措施,并根据病人情况进行动态评估、持续追踪,强化教育。 10、将评估情况告知患者及家属,嘱咐家属留陪,做好相关教育指导。 11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时,应先由其主管医生对其肌力进行评估,再在家属的陪护的情况下下床进行活动。 12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆,勿拉起两侧栏杆,以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人,应拉起两侧栏杆。 13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。 14、做好交接班工作,高危患者每日进行评估,中危患者每隔两日评估一次,记录评分情况和有无意外发生,直至高危解除或病人出院。 15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房,掌握病人的病情变化,做好相关预见性。 16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况,严查护理措施的落实情况。
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