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跌倒护理不良事件分析
病区：心内科 | 患者姓名： | 住院号： | 床号： | 性别： | 年龄： | 入院诊断： | 入院日期：2015年月日 | 报告时间：2015年月日 | 当事人： | 职称： | 工作年限： | 报告人： | 事件发生类型：住院患者跌倒 | 主持人：韦 | 记录时间：2015- | 参加人员：心内科全体护士 | 会议地点：护长办公室 |
一、事件经过：
2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。
二、科室对事件分析：
(一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。
(二)、跌倒主要原因:
1、管理因素： （1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。 （2）护长督促不到位。
2、护士因素： （1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；
3、患者因素： （1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。
4、家属因素： （1） 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。
5、环境因素： （1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。
6、环节因素： （1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。
（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
一
三、科室对事件整改意见：
（一）、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。
（二）、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。
（三）、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。
（四）、积极督促科室护士认真学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施，持续质量改进。
（五）、加强护士对高危跌倒患者的管理。
（六）、吸取教训，科里通报。
（七）、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。
（八）加强学习患者跌倒后应急预案。
防跌倒鱼骨头分析：
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