本帖最后由 桃李 于 2021-9-13 10:51 编辑
基于帕累托原理加强危急值管理评价 王德礼,萨刚,孙卫东 (扬州市中医院医务处:院部,江苏扬州22500)
[摘要] 目的：分析危急值处理过程主要缺陷类型和缺陷表现，寻找提高危急值管理的方法。方法：运用帕累托方法，在总结分析2018年1月-2019年12月到检验检查科室和病区检查的102例存在缺陷的危急值处理基础上，找出主要缺陷类型，针对主要缺陷类型找出缺陷表现。结果：7类缺陷类型中，危急值处置记录、管床医师干预措施及医患沟通2类缺陷累积百分比为74.12%；造成2类主要缺陷类型的表现有6个，其中危急值处置记录超6小时完成，无医患沟通记录发生率相对较高，分别为40.57%和22.64%，结论：开展多样式培训，不断提高质量意识和法律意识，完善管理流程，提升医患沟通，以加大监管和奖惩力度等方面入手，持续加强危急值管理。
危急值是指某些检验检查结果出现时患者可能已处于生命危险边缘。临床医师如能及时得到检验检查信息，并迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则有可能危及患者安全甚至生命[1][2]，国家卫健委《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》指出，危急值报告制度是十八项医疗核心制度之一，对提高医疗质量和保障患者安全具有十分重要的作用。帕累托原理又称“二八定律”，是由意大利经济学家帕累托提出，其主要内容为：一个机构里80%的绩效是由20%的关键人来完成的。该原理已广泛应用到医疗质量管理领域，引申为利用主要时间和精力抓医疗质量的主要问题或关键环节，不能平均地分析处理问题。作者应用帕累托原理，分析了江苏省某三级甲等中医医院危急值管理的风险因素构成，深入分析原因找出相应对策，从而为医疗质量管理者制定持续有效的危急值管理措施提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
按月随机抽查某院13个病区2018年1月3日-2019年12月27日183例危急值登记和处理情况，其中检验危急值165例，检查危急值18例，发现缺陷102例，发现缺陷项目数143项。以存在缺陷的102例危急值登记和处理情况为研究对象。
1.2 检查标准
以《医疗机构临床用血管理办法》、《江苏省疗历书写规范》(第2版)、危急值报告制度等规范性文件，结合医院实际运行情况，制定本院《危急值报告制度》、《危急值报告及处理流程》和《危急值报告项目和范围》，检查内容主要包括：危急值处置记录管床医师干预措施及医患沟通、病区危急值登记检验科室与病区登记时间差、检验科室危急值登记、检查科室危急值登记、检查科室与病区登记时间差。
1.3 检查方法
医务处自2018年1月3日起，每隔1-2个月限机抽查全院13个病区危急值报告制度执行情况，按照先查检验检查科室危急值登记情况，从中以病区为单位随机抽查1-2例危急值，以此为依据核查病区危急值登记情况，然后追踪管床医师干预措施医患沟通和危急值处置记录书写情况。首先按照危急值处登流程倒序方法详细记录检查过程中有在的问题，其次对检查结果进行归纳总结和分析然后形成通报内容在医院内网办公系统和医疗质录管理微信群中反馈，最后将存在问题纳入相应和室或诊疗组的月度绩效考核。
2 结果
2.1 危急值处理缺陷类型
102例危急值处理缺陷病历中，其中2018年缺陷病历68例，2019年缺陷病历34例。总缺陷项目143项，涉及危急值处置记录情况、管床医师干预措施及医患沟通、病区危急值登记情况、检验科室与病区登记时间差、检验科室危急值登记情况、检查科室危急值登记情况、检查科室与病区登记时间差，其中危急值处置记录情况发生率最高，占58.04%，见表1
表１ 危急值处理缺陷类型分类统计表（n,%）
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序号 缺陷类型 发生次数 百分比 累积百分比
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１ 危急值处置记录 ７９ ５５.２４ ５５.２４
２ 管床医师干预措施及医患沟通 ２７ １８.８８ ７４.１２
３ 病区危急值登记 ２１ １４.６９ ８８.８１
４ 检验科室与病区登记时间差 １０ ６.９９ ９５.８０
５ 检验科室危急值登记 ３ ２.１０ ９７.９０
６ 检查科室危急值登记 ２ １.４０ ９９.３０
７ 检查科室与病区登记时间差 １ ０.７０ １００.００
合计 １４３ １００.００ １００.００
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2.2 帕累托图
以危急值处理缺陷类型为横坐标，以缺陷发生次数为纵坐标，累积百分比为纵坐标，绘制帕累托曲线图[3]，可以看出，危急值处置记录、管床医师干预措施及医患沟通累积百分比为74.12%，在0%-80%，为影响危急值处理的主要因素;病区危急值登记缺陷累积百分比在80%-90%，为影响危急值处理的次要因素;检验科室与病区登记时间差、检验科室危急值登记、检查科室危急值登记、检查科室与病区登记时间差，累积百分比在90%-100%，为影响危急值处理的一般因素，见图1
2.3 具体缺陷表现
根据帕累托原理，找到导致危急值流程管理的2个主要缺陷类型，共有缺陷106项。深入分析缺陷表现发现，危急值处置记录超6小时完成和无医患沟通记录发生率相对较高，占比分别为40.57%和22.64%，见表2
表２ 危急值处理主要缺陷表现统计表
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缺陷类型 缺陷表现 缺陷发生次数 构成比（%）
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危急值处置记录 未书写危急值处置记录 ６ ５.６６
危急值处置记录 危急值处置记录超６小时完成 ４３ ４０.５７
危急值处置记录 危急值处置记录存在逻辑错误（早于报告时间） １３ １２.２６
医师干预措施及医患沟通 无干预措施 １２ １１.３２
医师干预措施及医患沟通 无医患沟通记录 ２４ ２２.６４
医师干预措施及医患沟通 既无干预措施也无医患沟通 ８ ７.５５
总计 １０６ １００
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3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 医师质量意识和法律意识不高。
表1和图显示危急值处置记录不规范，占到了总缺陷的55.24%，是影响危急值流程管理的主要因素之一。这说明随着患者就医需求的不断增加，当前高强度、快节奏的工作模式，医师忙于日常诊疗工作的同时，往往忽略了病历书写的重要性[4]。部分医师没有意识到病历的备忘功能、备考功能和凭证功能。认为危急值已经采取干预措施了，没必要局附处置记录书写内容和时效。这反映出医师质量意识和法律意识不高，责任心不强[5]，对危急值处置记录书写的重视程度不够，书写病历的自觉性与积极不高，导致了影响危急值处理流程主要缺陷的发生。
3.1.2 医患沟通不足。
表1管床医师干预措施及医患沟通缺陷占到了总缺陷的18.88%，而表2中无医患沟通记录构成了主要缺陷的22.64%，两组数据表明医师在危急值处理过程中，医患沟通严重不足。
3.1.3 监管及奖惩力度不够。
表2中未书写危急处置记录和无干预措施分别构成主要缺陷的5.66%和11.32%，严重影响到医疗质量和患者安全。虽然医院制定了危急值报告制度、处理流程及相应奖惩措施等内容，但管理流程和督查表格还需进一步完善，奖惩力度还需进一步加强。
3.2 改进措施
3.2.1 开展多样式培训，不断提高质量意识和法律意识。
运用海恩法则和冰山理论，加强医师个人的风险意识、防范意识和责任意识培训，逐步提高医师的质量责任认知。医务处定期组织相关法律法规的学习培训，组织医务人员学习《基本医疗卫生与健康促进法》、《民法典》医疗部分、《医疗核心制度要点》、《江苏省病历书写规范》等法律法规。通过培训提高医师的专业素质，让患者感到安心，高素质的医疗服务团队才能为患者提供最可靠的服务[6]。
3.2.2 完善管理流程，提升医患沟通。
一方面进一步完善危急值管理流程，将一旦发现危急值，管床医师或值班医师必须进行医患沟通和记录，列入危急值报告制度内容，并对发现危急值未进行医患沟通的情况，严格按照违反医疗核心制度进行处罚。另一方面邀请省内知名专家进行医患沟通技巧、医疗纠纷预防与处理专题培训，进一步提升医务人员医患沟通能力。
3.2.3 加大监管和奖惩力度。
将危急值管理中发现的缺陷，兑现到具体责任人，同时科主任和科室质控秘书负有一定比例的连带管理责任。通过奖惩措施倒逼科室负责人和科室质控秘书加大科室医疗质量监管力度。奖惩措施不局限于经济上的罚款，还可以通过个人诫勉谈话、科室管理约谈、医疗质量例会通报、停职到医务处轮岗等方式，达到全面加强危急值管理的目的。
[参考文献]
[1] 赵庆华，王春霞，潘小杰，等，超声科“危急值制度"的落实评估与持续改进策略[J].中华医学超声杂志电子版 2020， 17(7) :662-665
[2] 杨顺舟，仇永贵，基于PDCA方法提高医院“危急值"管理水平[J].江苏卫生事业管理 2020.31(4) :450-451.
[3] 郝亚杰，刘额，于磊.442份缺陷输血病案帕累托图分析[J].中国病案，2017， 18(9):24-26
[4] 郝亚杰，盖 冬，刘颖，等，基于帕累托原理的运行病历质量控制[J].中国病案，2017， 18 (12):-7-9g
[5] 邵审申，张 萍，环节病历时限性专项质控标准的制订与应用[J].中国病案，2017，18(11):2-31.
[6] 李 博，邱彩霞，曾国琼，精细化病案管理在医院病案管理中的应用效果探讨J1，中国病案，2019.20(8):1-3
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