1 研究对象与方法
1.1 研究对象 以2009 年1 月- 2012 年12 月我院临床上报的35 例住院患者跌倒事件为研究对象,其中男20 例,占57. 1 %;女15 例,占42. 9 %。患者年龄53 岁～92 岁(76. 91±9. 79) 。其中< 60 岁的3例,占8. 6 %;60 岁～69 岁3 例,占8. 6 %;70 岁～79 岁12 例,占34. 2 %;80 岁～89 岁16 例,占45. 7 %;90 岁及以上1 例,占2. 9 %。
1.2 方法 既往的护理安全管理模式,常将患者跌倒归咎于患者本人及护理人员的个人安全行为与防范意识不强,却往往忽视了因为管理、环境、设施以及家属及其照顾者等这些重要的系统失误因素是否得到有效的控制,从而导致跌倒事件的反复发生[5 - 6] 。因此本文采用根本原因分析法( RootCause Analysis ,RCA) 进行回顾性分析。根本原因分析法是一种回溯性的不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于对个人执行上的检讨[7] 。通过根本原因分析,可以了解造成护理不良事件的过程及原因,同时找出解决问题的办法,从而可以有针对性的给予患者安全管理措施,以减少患者意外跌倒事件的发生。
2 结果
2.1 患者疾病情况 患高血压、冠心病及卒中后遗症的患者跌倒比例位居第一。
2.2 跌倒患者致伤情况 患者跌倒后,未受伤5 例,占14.3 %;发生软组织挫伤、疼痛不适8 例,占22. 9 %;皮肤擦伤8例,占22. 9 %;骨折7 例,占20 %;伤口缝合3 例,占8. 5 %;头晕血压升高2 例,占5. 7 %;牙齿松动出血2 例,占5. 7 %。
2.3 跌倒患者使用药物情况 服用镇静剂、抗高血压药物、抗抑郁和止痛剂患者17 名,占48. 6 %;其中服用镇静剂5例,占14. 3 %;服用抗高血压药物9 例,占25. 7 %;服用抗抑郁药物2 例,占5. 7 %;止痛剂1 例,占2. 9 %。
2.4 跌倒患者发生时间分布 患者跌倒时间,以早晨6 时-8 时为发生高峰 。
2.5 跌倒发生地点和陪住情况 跌倒地点以床旁居多,有陪护多于无陪护者。
3 讨论
跌倒是重大的公共卫生问题,它具有重要的医学和经济后果。尤其是老年人在跌倒后有极高的死亡率和严重的活动障碍和功能失调。
3.1 跌倒的发生原因
3.1.1 与患者的年龄原因有关 研究显示,随着年龄的增加,老年人的中枢和周围神经系统的控制能力下降,反应迟钝,动态平衡控制能力也随之降低,导致生理性身体姿势控制能力降低,使身体倾斜度增加,肢体协调功能减弱,出现步态改变[8 - 9] 。
有研究发现,平衡能力强弱的分水岭在60 岁,60 岁以后每10 年便可下降16 %或更多[10] 。所以,步态缺乏稳定性和平衡性的老年患者是在日常护理工作中的重点对象。当年龄和疾病的原因损害了各种感觉输入以及减弱了身体纠正姿态摆动的能力时,更容易发生跌倒[11- 12] 。本文调查中显示,80 岁～89 岁发生跌倒16 例,占45. 7 % ,是患者跌倒的高发人群,由于这个年龄段的老人,尚有生活自理能力但已明显减弱,有些患者由于自我认知能力欠缺,对自己的活动能力估计过高,或对跌倒的危险认识不足、而有些患者则由于自尊心过强,不愿意麻烦家人和医护人员,容易在缺乏看护的情况下自主行动,而造成跌倒。
3.1.2 与患者疾病和药物有关 调查显示有糖尿病、高血压、体位性低血压、脑梗死等疾病的老年人发生跌倒的危险性较高。这可能与疾病本身有关,也可能与治疗药物副作用有关,很多药物可以影响人的意识、精神、视觉、步态、平衡等方面[13] 。研究显示,76. 67 %的住院患者服用了容易导致跌倒的药物,服用特殊药物的患者跌倒风险是未服用特殊药物患者的12 倍[14] 。如降压药可能诱发体位性低血压、降糖药可发生低血糖,而增加老年人跌倒的危险[15 ] 。本文中跌到患者原发疾病高血压、冠心病、卒中后遗症14 例,占40 %;服用镇静剂、抗高血压药物、抗抑郁和止痛剂患者17 名,占48.6 %。
3.1.3 与时间和地点有关 本文调查显示,患者跌倒发生时间图1 显示早晨6 :00 - 8 :00 和下午14 :00 - 18 :00 为高发时间段;跌倒地点以床旁和卫生间为高发地段。这两个时间段常常是患者进餐、休息时间,上床、下床频率高;患者忙于洗漱、如厕,造成洗手间使用频率高,地面相对湿滑。研究显示患者改变体位时,动作越快越容易发生体位性低血压而引起跌倒[12] 。另外,高龄患者的感知能力和膀胱收缩能力下降,一旦有尿,必须马上如厕,尤其高龄男性患者普遍有前列腺增生, 长期排尿不尽, 造成膀胱容量缩小, 导致如厕频繁[16] ,这是导致跌倒发生的重要原因。因早晨和中午,这一时间段相对护理人员在岗人数较少、人力配置薄弱,致使护理工作量增大,值班护士忙于治疗,导致预防跌倒意识放松,忽略了患者安全。
3.1.4 与有无陪住有关 大多数老年患者及其家属和陪护对老年人跌倒的危害及个人因素、危险因素认识不足,重视程度不够,导致遵医行为依从性差。有研究显示,陪护对老年人跌倒风险认知不足,可能与文化水平不高,护士对陪护健康教育不到位有关[1 ] 。
另外患者有家属和陪护也使护士在工作时放松警惕。本文35 例发生跌倒的患者中,有陪护人员的21 例,占60 % ,跌倒发生时,14 例陪护人员未在患者身边,其中2 例医生医嘱留陪住,但家属未陪;2 例患者陪护人员在陪护床或沙发处睡觉;仅有5 例陪护人员在患者身旁。
3.2 安全管理对策
3.2.1 加强跌倒危险因素的评估和告知 正确评估老年人身体状况,将跌倒风险评估纳入日常护理工作中,通过评估可使护理人员了解患者发生跌倒的高危风险及其程度,并采取有针对性的防范措施。建立规范化患者跌倒危险因素评估表,患者入院时,护士都要对每位患者进行仔细评估,对于高龄患者还应对其平衡能力、运动能力、反应速度、基础疾病、自我认知、智力情况以及自主活动意愿的强烈程度等进行评估;当患者出现病情变化时,还要随时进行评估。
通过患者跌倒危险因素评估分值的结果筛出高危人群,床头要悬挂安全警示标识,以提醒工作人员,并建立跌倒告知制度,根据患者存在的危险因素,实施个体化的安全护理计划,同时为患者提供预防跌倒注意事项告知书,是预防跌倒的有效和必要对策。
3.2.2 加强预防跌倒的培训和管理 住院患者发生跌倒是由潜在的危险因素导致的,因此护理管理者应加强护理风险管理意识,工作中及时查找和评估安全管理的误区和盲点,对于发生的跌倒事件进行分析,查找原因并加强督导和落实,不断完善护理安全管理制度和流程,制定切实可行的防控方案防患于未然,使护理安全管理工作做到层层把关,有效运行。同时,加强护理人员防范跌倒的教育培训,使其树立防跌倒意识,提高对患者跌倒危险的评估能力,掌握跌倒的相关危险因素及预防跌倒流程和措施等。
3.2.3 加强设施环境以及薄弱时间段护理人力的配置 医护人员应重视患者周围环境设施及物品的设置,经常检查环境设施安全,发现问题及时修理。固定好病床脚轮防止移动;病房、走廊照明采光良好、通畅,无障碍物;走廊、浴室、卫生间地面铺防滑砖及安装扶手或栏杆。在跌倒高危地点设置“小心跌倒”警示牌,标识字迹要清晰醒目。患者日常用品放在患者便于取放的地方,椅子要稳,不要放在过道上,以免影响患者的出入;沙发的高低、支撑性应符合人体力学要求。护理人员要加强对高危跌倒患者的详细交接班,查房时主动与患者沟通、关注患者的需求。增加薄弱时间段的护士人力配备,加强患者跌倒高发时间段护理人员巡视,尤其中午或夜间患者休息时,以消除不安全隐患。
3.2.4 加强对患者和陪护人员的预防跌倒教育 为减少患者在院跌倒的发生,指导患者衣服要合体,穿防滑的鞋袜。对于虚弱或行动不便的患者最好用拐杖或轮椅等。对于夜尿频繁而又无陪护人员或不适宜下床的患者,将呼叫器置于患者手边,告知患者按呼叫器呼叫护士帮助,等待护理人员陪同,不可自行如厕,避免发生跌倒。告知患者及家属使用药物的副作用,如镇静安眠药、降糖药等,指导患者不要快速变换体位,动作要缓慢,防止发生跌倒。针对每一位老年患者的特点,特别是自我能力认知过高或自尊心强的患者,要帮助其分析发生危险的相关因素,给予充分的指导、讲解,让其认知生理和病理的变化,告知患者活动范围、能力大小,有困难及时寻求医护人员的帮助,增加与患者及家属的交流与沟通,以了解患者的生活习惯和心理变化,制定安全的防护计划,采取有效的安全防护措施。
研究显示,发生过跌倒的患者中,约有50 %跌倒者对再次跌倒产生恐惧心理[18] ,因此对于发生过跌倒的患者更要加强心理护理,消除其恐惧心理,防止产生依赖,不敢再活动。加强陪护人员责任意识和安全风险意识教育,把高龄患者易发生跌倒的时间、地点、后果作为陪护教育的重点。余丽君等研究显示,预防跌倒的关键是患者的信念或态度的确立,因此在注重宣教的同时,正确评估患者跌倒的高危因素,采取以人为本、因材施教的综合干预措施,不断强化跌倒预防的信念,促进患者健康行为的形成,以减少跌倒的发生[19] 。跌倒是多种危险因素共同作用的结果,预防跌倒是护理安全管理的重点,要在安全管理制度上层层把关,关口前移;同时加强护理人员的培训教育,重视环境、设备的安全、加强对患者及家属、陪护的安全宣教,提高对高危人群危险的认识和处理能力,及时解决潜在的不安全因素,是防范跌倒的关键。
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