根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用—步骤解析

质量管理工具

根本原因分析法(Root Cause Analysis, RCA)

根本原因分析法(Root Cause Analysis, RCA)是一种回溯性失误分析方法，被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。该方法经由回溯性调查过程，广泛收集各种主、客观资料，区分出近端与远端原因，以深刻了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，探求改善策略以减少失误的发生。

核心理念：分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而在医院内营造一种良好的安全文化。

实施过程分以下四个阶段：

第一阶段

RCA团队组成与资料收集

RCA团队组成：RCA工作小组成员一般不超过10人。根据事件的不同，该组成员组成也不同。如调查事件为严重伤害或死亡事件，RCA成员应包括事件发生流程中的一线人员。如调查事件为一般或轻微伤害事件，可考虑由科主任、护士长或质量管理人员进行。

事件调査与资料收集：事件调查的主要目的是给后续分析提供佐证，避免重要细节随着时间而淡忘。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。确认问题时，需问“5W1E”。即出现何种问题 (What)、在何处发生(Where)、谁（Who）、在何时发生 (When)、如何发生(How)及达到何种程度 (Extent),并确认事件发生的先后顺序。发掘问题的方法主要有头脑风暴法、差异分析法和名义团体法等。

第二阶段

找出近端原因

直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其它因素等。可通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原因。例如通过“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来寻找直接原因。一旦找出直接原因后，在第一时间釆取针对性措施，以避免损害的扩大或产生更为严重的后果。

第三阶段

确认根本原因

此步骤在于更深层次的探索和挖掘，以确认不良事件的系统根本原因。可以通过以下问题来确认根本原因：(1)当这个原因不存在时，问题还会发生吗？(2)如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?(3)原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。因此得出，“根本原因不存在，不良事件就不会发生；根本原因被纠正，不良事件不会因为其他诱发因素而发生。”

第四阶段

拟定改善行动计划

确认根本原因后，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。

设计解决方案要尽可能减少对记忆和注意力的依赖，减少疲劳，同时要简单化、标准化。除此之外，可设立监测指标，监测改进计划实施前后的变化，评价改进计划的效果。方案执行可以结合PDCA循环（Plan-Do-Check- Act）原则进行。

      医疗不良事件在临床工作中是无法完全避免，而传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医务人员的个人安全行为与防范意识不强，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制，以避免错误重复发生。

     在医院管理工作中执行RCA,就是着眼于改进医疗系统，而不仅仅是惩罚个人。从而使管理者的管理理念由"过错在个人”转变为“过错在系统”。当事件发生后，事情的关键不再是追究“谁”犯了这个错误，而是弄清楚什么系统出了什么问题，以及为什么导致了这些问题的存在。这样就可以改变传统中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞，可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险，并釆取正确的措施加以完善、改正。

     此外，通过执行RCA,还可将每一个案例分析后得到的经验和教训进行总结，并建立一个相关的完整数据资料库，作为他人预防医疗不良事件发生的参考。更重要的是，通过执行RCA,并结合医疗不良事件无责上报制度，能够极大地提高医护人员的安全责任意识，在医院内营造一种良好的安全文化。