本帖最后由 李泉 于 2021-12-13 10:06 编辑
RCA案例分析 “术后非预期死亡患者突发死亡” Ⅰ级不良事件
01 第一阶段 1.1 案例概述 患者男，68岁，因“进食后哽咽感半年，于2011年5月20日入院。入院诊断：贲门癌，慢性支气管炎、肺气肿，高血压病（III级，很高危组）。入院后经内科会诊，控制血压等准备后，于2011年5月25日全麻下行“贲门癌根治术，全胃切除，食管空肠Roux-en-Y空肠吻合，胆囊切除术”。手术经过顺利，术后予以抗炎、对症、支持治疗。术后第6天下午15:30患者出现腹部胀痛，值班一唤医师查看患者并进行腹部X线检查，考虑肠胀气，予以654-2解痉、酚猷片缓泻、开塞露助肛门排气等治疗后，患者症状稍有缓解。术后第7天（2011.6.2）凌晨1：33患者诉腹痛、气急伴轻度烦躁，报告值班医生查看病人后予654-2解痉并安定10mg镇静。约10分钟后患者出现心率增快、血压下降、烦躁不安，渐之出现意识丧失、呼之不应、瞳孔散大，紧急予以气管插管并转送监护室抢救，但疗效不佳，3小时后患者家属要求自动出院。 1.2 成立RCA小组 成员为“医疗副院长、医务部主任和普外科、危重医学科、胸外科、神经内科、药剂科等有关专家”。调查时间段为“病人从入院到自动出院的全过程，重点为术后第6-7天住院期间”，问题定义为“因病人非预期死亡而引发医疗纠纷”。访谈对象为主管医师、当日值班医师及护士。 1.3资料收集 病人该次住院的住院病历，包括大病历、病程录、手术记录、各类检查资料、医嘱单、护理记录、抢救记录、当日科室值班表、家属对事件过程的说明和看法等：最后一天患者的相关诊治经过（见下-图1）。
值班医师未及时发现患者术后继发出血、休克的相关症状，未及时进行有针对性的治疗措施，患者病情持续恶化；不恰当的使用安定导致患者呼吸抑制，加速病情进展；值班一唤为参加工作不足一年的硕士毕业研究生，临床经验欠缺；值班一唤医师没有及时请示值班二唤医师；科室没有对值班医师的资质与能力进行有效审核，部分医师存在职称与能力差距；主管医师对术后继发出血不够重视；事发时间为周末，主管医师与值班医师之间没有进行交接班（见下-图2 ）。
针对直接原因，立即制订并实施干预措施：由外科主任负责制定外科术后病人出现神志改变、腹痛的处理流程；由药剂科主任负责与信息中心沟通，医嘱安定类药物时，计算机有安全及用药适应症提醒功能，并严格设置医嘱权限；进一步强化周末交接班制度，尤其对于重危病人，主管医师必须与当日值班医师及当班护士进行有效交流，必要时主管医疗小组成员随时返院协助处理；加强对值班医师资质与能力的审核。
通过RCA分析，该案例中患者非预期死亡的根本原因为： 值班与交接班制度贯彻落实不到位；年轻医师对休克等基础知识与基本技能培养欠缺；在病人出现可能引起严重不良事件的病情变化时，即在需要抢救小组(Code Team)干预前的灰色区，医院缺乏一种有效的快速反应机制来及时进行干预，以阻止患者病情恶化，且该反应机制具有可操作性，不随具体医护人员的个体差异而改变。
(1)召开全院一唤、二唤医师大会，通报该医疗事件的相关情况，进一步 强调值班、交接班制度的贯彻执行； (2)经过院、科两级的严格审核，全院约1/3的临床科室对值班人员重新进行了调整，部分高年资二唤医师调整为一唤医师，以充实一线值班力量。对于普外科、骨科、胸外科、心内科、消化内科等急危重症较多的科室，则进一步要求三唤 医师也必须24小时在院，以及时处理突发应急情况，提高医疗安全； (3)全院范围内开展休克、感染等专题培训，请危重医学、心血管、外科、感染科等资深专家进行讲座，进一步强化年轻医师的三基能力： (4)组建医院快速反应小组 (Kapid Response Team, KRT ),成员由 ICU医生/高年资ICU护士等组成，并制订启动RRT指证及可操作性的工作流程。启动RRT指证：呼吸频率＜8次/分 或＞28次/分;给氧情况下Sp0,＜90%；收缩压＜90mmHg或低于基础值20%;心率＞130次/分或＜40次/分；急性意识水平的改变；体温＞39℃或＜35.5℃；白细胞 12x109或＜4x109；二唤以上医生认为有需要。当出现以上任何一种情况，病房医师或护士即可启动RRT，工作流程见下-图3。 图三 RRT工作流程 改进成效 医院一线值班力量得到了有效提升，突出反应在护理部对医生的满意度有明显的上升。除值班医师外，心胸外科、泌尿外科、普外科等科室进一步设立了高年资病房医师(Hospilalist )制度，即每日安排一名高年资主治医师在病房内进行管理，如主管医疗小组人员在手术或门诊等情况下，该病房医师可以及时对有病情变化的患者进行诊治，以提高医疗安全。 全院年轻医师再次接受了休克、感染等专题培训，15位各科临床资深专家进 行了深入浅出的讲座，并担任考官进行模拟演练。通过问卷调查，95%的年轻医师 认为对自己的工作很有帮助，94%认为这样的培训很有必要。目前，医院已将该专 项培训纳入到新员工岗前培训的科目中。 KRT工作小组成立后，即在呼吸内科、感染科、普外科、泌尿外科等4科室进行了试点，试点半年后统计发现：上述科室共累计启动RRT61次；病房内病情恶化患者从首次处理到收治ICU时间明显缩短，中位时间从4.5小时下降到1.5小时，尤其在非正常上班时间(夜间、节假日)缩短更为明显；经过RRT小组的及时处理，患者病情得到了有效改善而不必转入ICU的比例明显上升，有效提高了 ICU床位的利用率，降低了患者的医疗费用支出；试点期间，4个科室未发生非预期死亡病例，目前，RRT工作机制已在全院范围内逐步开展。
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