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不良事件报告系统是改善患者安全的重要工具，并且通常是医疗服务提供者了解以下信息的主要手段之一： ① 潜在风险：隐藏在系统、流程或设备中的危险因素； ② 实际错误：在为患者提供护理服务期间发生的错误； ③ 不良事件原因：系统、流程或设备中的潜在缺陷； ④ 不良事件预防：防止再次发生不良事件并预防患者受伤的方法。
不良事件报告系统可以识别系统风险因素，培养开放式沟通文化氛围，宣传每位医院员工都是患者安全的重要贡献者，并在组织内部和组织之间分享经验教训，以及提供不良事件的初始记录。
然而，即使在今天，不良事件报告系统也没有充分发挥其作用，这主要是由于医务人员报告不足，以及缺乏对不良事件报告系统的理解。本文将介绍不良事件报告不足的原因，以及介绍提高报告频率的方法。 不良事件报告的障碍 虽然不良事件报告是医院安全文化的基本组成部分，但鉴于报告存在潜在的抑制因素，鼓励医务人员提交这类报告并非易事。
首先，人们对犯错的反应各不相同，而且坦率地承认错误并不是一个舒适的行为。人有一种自然的本性，即忘记曾经发生过的不良事件。即使医务人员愿意公开谈论不良事件，但如果他们认为报告不会带来任何好处，尤其是无法解决那些反复出现的错误，他们可能就会认为这不值得他们花时间。此外，如果报告过程耗时、复杂，他们甚至会不愿意报告不良事件。
其次，大部分医务人员认为：如果不良事件对患者造成的伤害程度大，那么他们报告不良事件的意愿就会高一些。 最后，不良事件报告的可能性在很大程度上取决于医务人员的心理安全程度。如果员工担心报告会给他们或者同事带来社会或者法律上的麻烦，影响他们的工作或与他人的工作关系，或者导致人们认为他们粗心、不称职或是告密者，他们就不愿意报告不良事件，这是可以理解的。
如何增加不良事件的报告 尽管存在许多不利于报告的影响因素，目前仍存在一些功能强大的内部和外部不良事件报告系统。最佳做法可以分为以下九类，它们会影响报告的数量和质量（见表1）。
表1. 鼓励错误报告的最佳实践 可信度 | 患者安全明确反映在组织的使命、愿景、价值观和战略目标中。 领导者的决定体现在可见和明确的安全和预防患者伤害的方面。 领导者承认医疗保健和人为失误的高风险性质。 领导者在工作领域直接了解安全医疗的障碍，并愿意参与有关患者安全的讨论。 当错误发生时，领导者应分担责任。
| 开放、公正、学习的文化 | 在应对不利的患者安全事件时，领导者可以公平公正地对待所有员工。 领导者不会对报告或犯下错误的个人进行纪律处分；纪律处分只适用于鲁莽行为、故意造成不正当伤害和故意造成伤害的情况。 领导者利用错误来评估系统绩效，而不是员工绩效。 领导者公开讨论危险情况、紧急事件和不良事件，以及提供经验教训和降低风险的建议。 领导者鼓励员工报告不良事件和不良事件的先兆，以便他们能够在事件发生之前就能采取措施，从而来预防不良事件的发生。 领导者使用组织外的不良事件报告对系统进行主动改善，以降低组织内发生类似错误的风险。
| 保密性 | | 明确性 | | 简单化 | | 可靠性及有用性 | 领导者制定指导方针，对不良事件进行彻底调查或使用根本原因分析法 (RCA)。 建立不良事件分析和RCA经验教训的途径（例如故事板、员工会议、教育演示、日常安全会议）。 领导者根据不良事件报告采取行动，修复系统漏洞，而不是惩罚个人。 领导者对员工建议系统进行改进，以降低不良事件发生的概率。 领导授权员工纠正安全隐患（可以提前与领导层进行适当沟通）。 建立一条跨部门分享不良事件和减少不良事件策略的途径。建立共享数据的途径，对于存在安全性的问题，确保所采取的措施已成功降低对患者的伤害。 鼓励外部报告，以便患者安全组织可以向公众传播有用的信息。
| 奖励 | | 无严重性偏倚 | |
结论 组织可以优化不良事件的报告流程，了解影响整个系统安全的人、技术、组织和环境因素。虽然增加报告量是一个主要的目标，但不要过于专注不良事件报告的收集。不良事件报告计划成功与否的衡量标准不是报告数量，而是医务人员的学习情况以及系统改善导致的不良事件预防量的变化。虽然很难衡量患者伤害的减少程度，但是这也是一个合理的替代方案——衡量由于不良事件的报告从而进行的系统改进次数。
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