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质控架构与质控团队建设 （一） 医疗、医技质量与安全指标 l 甲级病案率≥90% 丙级病案率0 l 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率100% l 患者出院后住院病历在7个工作日内回归病案科≥97% l 出院患者平均住院日≤12天 l 危急值报告执行率100% l 医疗安全（不良）事件报告医务人员知晓率100% 每百张床年报告≥10件 l 医疗核心制度执行率100%（首诊负责制；三级医师查房制度；危重、疑难、死亡病例讨论制度；会诊制度；危急重症患者抢救制度；手术分级授权管理制度；手术安全核查制度；查对制度；病历管理制度；交接班制度；临床输血管理制度；新技术准入及临床应用管理制度；合理用药管理制度；临床危急值报告制度；缩短平均住院日管理制度；业务学习制度；消毒隔离及院内感染控制程度等）。 l 平均急诊留观时间≤72小时 l 择期手术患者术前平均住院日≤3天 l 高风险技术操作的卫生技术人员授权制度执行率100% l 患者知情同意告知制度执行率100% l 清洁手术切口甲级愈合率≥97% l 恶性肿瘤手术前诊断与手术后病例诊断符合率≥95% l 术中冰冻与石蜡诊断符合率≥98% l 术后非预期再手术率<0.6% l 成分输血率100% l 大量用血报批审核率100% l 医疗器械、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗，履行患者告之率100% l 医技检查报告时限符合率≥90%，其中临检项目、冰冻病理诊断、心电图≤30分钟；生化免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规检查项目≤4个工作日；普通胸片≤2小时 l 急诊检验：临检项目≤30分钟，生化、免疫≤2小时 l 实验室的检查项目室间质评达标率、室内质控合格率100% l CT检查阳性率≥60% l MRI检查阳性率≥50% l 大型X光机检查阳性率≥50% l 急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程执行达标率≥80% l ICU非预期24/48小时重返率≤1% l 麻醉死亡率≤0.02% l 处方合格率≥95% l 门诊病历书写合格率≥90% l 检查申请单合格率≥90% l 门诊病人满意度≥90% l 专家出普通门诊比例≥60% l 门诊准时开诊率≥95% l 实施临床路径管理病种数≥10个病种 l 开展临床路径隶属占全科出院病例数≥10%；入组率≥50%；入组完成率≥70% （二） 医院感染控制指标 l 手卫生知晓率100%；医务人员洗手正确率≥90%；手术室、新生儿等重点科室医务人员手卫生正确率达100% l 无菌物品灭菌合格率100% l 医院感染发生率≤10% l 医院感染现患率调查实查率≥96% l 无菌手术切口感染率<1.5% l 留置导尿管相关泌尿系统感染率<2‰ l 呼吸机相关肺炎发病率<6‰ l 血管导管相关血流感染发病率<3‰ l 传染病报告率100%；传染病报告及时率100% l 医院感染暴发事件为0 （三） 药学质量控制指标 l 调剂室年出门差错率≤0.1% l 药库、调剂室药品质量抽检合格率≥99.8% l 高危药品警示标准率100% l 高危药品储存合格率100% l 高危药品调剂使用合格率≥95% l 特殊药品专库、专人、转账、双人管理落实率100% l 住院患者使用抗菌药物百分率≤60% l 住院患者使用抗菌药物强度≤40DDDs l 门诊就诊患者使用抗菌药物百分率≤20% l Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防使用抗菌药物使用率30% l Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物使用时间≤24小时 l 药物收入占医疗总收入比率≤47% l 抗菌药物品种原则上≤50种 l 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30% （四） 医院服务及管理 l 完成政府指令性任务比例100% l 对口支援任务完成率100% l 患者、医师与护理人员对医技科室（医学影像、检验科、药剂科等）服务满意度≥90% l 患者、医务人员对医院后勤保障服务满意度≥90% l 患者对医疗服务满意度≥90% l 患者投诉俺是处理反馈率>90% l “三重一大”合规率100% l 急救类、生命支持类装备完好率100% l 消防安全器材完好率100% l 消防安全教育计划、演练落实率≥90% l 重点科室相关人员（检验科、病理科等）对化学危险品管理制度和预案的知晓率100% l 各级各类科研项目医院配套经费到位率≥80% l 承担省级继续医学教育项目≥5个 l 医院餐饮食物中毒事件为0
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