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《质控人员管理办法》 第一条为加强我院质量控制管理，建立符合我院发展现况的质量控制体系，充分发挥院科两级质控模式，保障医疗质量与安全，特制订本办法。 第二条通过对质量控制专员队伍的建立与管理，出台配套政策，规范管理制度，探索持续改进医疗质量的长效管理机制。第二章质控人员任职要求及分类 第四条质控人员包括。质控医师、其他质控人员，其职责是如实全面反馈质量信息，探究质量问题原因，做出改进方案，监督执行效果。 第五条依据我院质量与安全管理委员会规划，为保证质控体系的规范，切实达到质量控制效果，我院质控人员任职要求及政策为： （一）高年资主治（含）及以上人员； （二）凡拟晋升上一级专业技术资格的医、技人员，必须持有质控员任职考评合格证书。质控员”），和经培训考核后遴选出的10-15名院级质控员（以下简称“院级质控员”）。 （三）质控人员每月补助管理固定奖金200元。 第七条质控人员与本科室的科主任、护士长、治疗组长等共同组成“科室质量与安全管理小组”，全面负责本科室（专业组）的质量管理，尤其是医疗质量的安全与管理。第三章质控人员工作职责 第八条科主任为本科室质控工作的第一责任人，质控人员主要协助科主任做好科室质量控制工作，具体职责有以下几方面内容： （一）制定方案及计划 1年度计划：在科主任指导下，每年初根据医院质量与安全控制方案，制定科室年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标； 2.月度计划。参照院级委员会及职能科室发放的质量信息反馈中问题和我院医疗核心制度落实，结合科室情况，每月至少选定一个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开科室“医疗质量与安全管理小组会”。 （二）自查迎检，制定整改方案并督促实施 组织本科室科室质量与安全管理小组每月进行自查，自查内容应严格围绕当月“月度计划主题”进行；根据自查期间发现的问题，及时召开小组会商讨整改措施。 （三）汇总数据，上报总结 每月、季、年对科室医疗质量控制与安全管理情况进行认真总结。 （四）全面负责科室病历质控，尤其是病案首页的审核及签字。 （五）协助科主任完成其他质量与安全管理工作。 （六）及时收集科室反映的问题，协助质控科解决并进行后续情况追踪； （七）与质控科工作人员一同参与科室医疗质量与安全检查，记录问题，协助提出整改方案并落实； （八）参与医务部、质控科召开的其他活动。第四章质控员考核标准与奖惩措施 第九条对质控员的考核分为季度考核和年度考核。 （一）季度考核 考核标准为质控员在日常工作过程中对科室质量安全与管理的督导落实情况，以《质量与安全管理记录本》为抓手，结合科室每月质控计划、质控会议召开内容、科室自查及后续改进等情况进行评价； （二）年度考核 季度考核平均分数占年度考核一定比例（季度考核占40%，年度考核占60%），年度考核结合质控员参与质控科的例会、培训及培训后考试得分，综合判定。 第十条考核结果及奖惩措施 （一）考核结果。分为“优秀”、“合格”、“不合格”三个等级。 （二）奖惩措施 1、对于判定为“优秀”等级的院、科级质控员，由医院质量与安全管理委员会给予个人一定奖励，同时与个人评先树优、职称晋升挂钩，记入人事档案。 2、对于判断为“不合格”等级的质控人员，经质控科与其科主任共同参与谈话后，写出书面整改措施，继续降任为下年度科室质控员，不得参评本年度“优秀工作者”等相关荣誉。 3、担任质控人员是科室科主任（副主任）选拔的必须条件之一。第五章附则 第十二条本办法由医院质量与安全管理委员会负责解释。 第二篇：医院质控员管理办法医院质控员管理办法 一、质控员的定义、分类及任职要求 （一）质控员全称为质量控制专员，其职责是如实全面反馈质量信息，探究质量问题原因，做出改进方案，监督执行效果。 （二）质控员分为两类。即由科室上报的科级质控员和经考核评定后遴选出的院级质控员。质控员与本科室的科主任、护士长共同组成科室质控小组，全面负责本科室的质量管理，尤其是医疗质量的安全与管理。 （三）为保证质控体系的规范，切实达到质量控制效果，我院质控员任职要求为： 1.初级职称并在医院工作五年以上或中级（含）以上职称的医、护、技、药系列人员。 2.科级质控员原则上以年为单位进行轮派。 3.院级质控员聘期为一年，下一年度根据考核情况决定是否继续聘用。质控员因特殊情况不能完成质控员岗位工作时，院级质控员由质控办重新考核确定质控员人选，科级质控员由科室再推荐。 二、质控员工作职责 （一）科级质控员为本科室质控工作主要负责人，主要协助科主任、护士长做好科室质量控制工作，主要职责是： 1.在科主任和护士长的领导下，协助科主任、护士长进行医护质控工作和对医护人员进行质控教育，组织、制定和落实科室质量控制方案、目标、措施和奖惩细则。 2.对医疗护理工作质量做全面掌握，及时发现问题并做出处理，协助质控办及院级质控员做好后续情况追踪工作。 3.协助科主任、护士长做好迎检工作，配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。 4.组织落实科室质量与安全自查工作，重点检查科室医疗、护理核心制度的落实情况，对检查情况做好记录，针对存在的问题提出整改措施。 5.全面负责科室病历质控，包括出院病人病历三天内提交，尤其是病案首页的审核。 6.做好各科室不良事件的汇总，发现医疗、护理缺陷及差错，及时通报科主任及护士长进行科内处理，并对不良事件及时上报。 7.协助科室主任及护士长做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析及上报工作。 8.组织参加每月的质控例会，针对本月质控工作情况提出合理的建议及意见。 9.医技科室质控员应注意各科操作的规范性、处方及医嘱开具的合理和规范性、报告单填写规范性、各种仪器的标准矫正、维护是否及时、性能是否完好等。 （二）院级质控员具体职责除涵盖科级质控员职责外还包括： 1.院级质控员在质控办的领导下对医院医疗质量与安全管理全过程进行监控，根据各自专业方向，参与质控办及各职能部门的月度检查或专项检查，对医疗、护理、医技、药品、病案、院感等的质量与安全进行监督、检查、考核、评价、提出改进意见及措施。 2.及时收集科级质控员反映的问题，协助质控办跟踪督导问题改进情况。 3.参加院级质控员工作会议，针对医院科室在质量与安全管理方面存在的问题提出可行性意见及建议，推荐科室质控活动中的工作亮点。 4.参与质控办组织的其他活动。 三、质控员的日常管理 （一）医院统一制作质控记录本、质控会议记录本及各类质量检查考核表。 （二）每季度由质控办负责检查科室质控员的工作，做好监督与考评工作，年底组织评选优秀质控员并予以奖励。 （三）每月由质控办组织院级质控员参加质控办及各职能部门的月度检查或专项检查。 （四）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新和提高质控员管理意识和水平。 （五）每月召开一次质控员例会，收集整理质控员反馈意见和建议，组织质控员开展专题讨论，制定整改计划和措施。 四、考核与奖惩 （一）质控办对质控员实施月考核和年考核，考核标准详见《松山中蒙医院质控员考核标准》。 （二）考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。 （三）奖惩措施 1.科级质控员月考核合格给予300元绩效工资，由科室负责发放，院级质控员月考核合格给予500元绩效工资，由医院负责发放。 2.对年度考核评定为优秀等级的院、科级质控员，予以表彰并颁发荣誉证书，并在评先评优、职称晋升上予以倾斜，在选拔科室干部时优先考虑。 3.在年终评选目标管理优秀科室时，对优秀质控员所在科室给予加分，院级质控员加3分，科级质控员加2分。 4.对年度考核评定为不合格等级的质控员，不再继续聘任。 五、附则 （一）本办法由质控办负责解释。 （二）本办法即日起开始施行。 第三篇：质控人员安排质控人员安排及职责 一、院感人员安排： 职责： 1、不定期抽查各类消毒及消毒登记本，是否执行并及时登记。 2、无菌物品、非无菌物品严格分开放置，对医疗垃圾分类进行监管。 3、对消毒隔离考核结果中的不足做出整改措施。 4、对检查中发现的问题及时报告科主任及护士长并提出改进意见。 二、护理文书书写质控：人员安排： 职责： 1、对出院病历进行质控。 2、对上架病历不定期进行检查。 3、检查护理文书书写如。交班报告、护理单、体温单、医嘱单。 4、对检查中发现的问题及时报告护士长并提出改进意见及措施。 三、护理技术操作质控：人员安排： 职责： 1、对本科室工作人员各项护理技术操作进行检查，严格按标准执行。 2、组织练习各项操作技术。 3、每月组织进行一次操作考试并记录情况。 四、分级护理质控：人员安排：职责： 1、对病房、床单元进行检查，是否整洁；晨间护理是否到位；卫生间有无积水；窗外有无垃圾。 2、检查病人皮肤是否清洁、有无压伤，指甲清洁、长短适宜。 3、检查病人各种管道（输液管、尿管、引流管）是否通畅并妥善固定，手术病人铺麻醉床是否做到。 4、护理级别是否与医嘱相符，病员八知道。 5、护理是否到位，护理记录是否按要求书写，是否有护理计划。有无压疮发生。 五、急救药品、物品质控：人员安排：职责： 1、每周检查急救药品、物品是否齐全。 2、检查有无失效药品、急救设施是否完好。 3、对检查中发现的问题及时报告护士长并提出整改意见及时改进。 六、药品质控： 职责： 1、每周检查基数药品数量是否与登记本符合。 2、药品标签是否清晰。 3、特殊药品标示是否清楚。 4、近效期药品作标记。 5、检查药品有无混装。 第四篇：医院科室质控小组管理办法科室质量与安全管理小组（质控小组） 管理办法 为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。 一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。 二、科室质量与安全管理小组（以下统称为“科室质控小组”）成员组成 科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任科室质控小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、总住院医师、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。 科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括： （一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等； （二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等； （三）医技科室。“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。 其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室具体情况自行确定。 三、质控小组工作职责 （一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。 （二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 （三）每月至少组织一次科室质控小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 （四）根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 （五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 （六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 （七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 （八）科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质量管理办公室。 四、科室质控小组活动内容及要求 （一）活动的时限。科室质控小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。 （二）活动的形式。运用管理工具采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。 （三）活动内容： 1.临床科室。病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天患者管理等内容。 2.护理单元。护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。 3.医技科室。患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，不良事件管理组等内容。 其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。 （四）活动记录及上报要求。科室质控小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质控小组活动情况于每月5日前上报相关职能部门与质量管理办公室备案。 五、建立质量与安全管理联络员机制 （一）联络员产生。由科室主任、护士长各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）和护师担任本科室（护理单元）质量与安全管理联络员，并报相关职能部门和质量管理办公室备案。 （二）联络员的培训。各科室主任、护士长负责对科室质量与安全管理联络员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，质量管理办公室及各相关职能部门每年度至少组织两次全院科室质量与安全管理联络员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。 （三）联络员的职责： 1.在科室主任、护士长的领导下开展工作。 2.协助科室主任和护士长，做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。 3.协助科室主任和护士长，做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。 4.协助科室主任和护士长，做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。 5.参与质量管理办公室组织的相关医疗质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给质量管理办公室。 6.将每月本科室质控小组活动情况报送相关职能部门与质量管理办公室。 六、奖惩办法 （一）科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长任期考核的重要依据。 （二）对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合质量目标管理考核成绩突出，职能部门检查成绩突出，年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，每年从中产生3个“优秀科室质控小组”，并给予一定的奖励；质量与安全管理活动小组联络员职称晋升时加0.3分/年。 （三）对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合质量目标管理考核成绩排名靠后，职能部门检查成绩较差，年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的，科室质控小组活动开展和报送不及时，甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元，取消科室、护理单元、科主任、护士长、联络员年度评优评先资格，撤销科室质量与安全管理联络员资格，由科主任、护士长重新指定。 第五篇：院病案质控管理奖惩办法赣州市章贡区妇幼保健院病案质控管理奖惩办法 一、病案质控管理办法科室病历质控小组： 1.对本科室的运行病历进行认真的质控，发现问题及时整改，并有质控记录。质控记录要详细，每周一次质控总结，要有原因分析，整改措施。科室病历质控发现的问题可不纳入医院质量考核扣分范围，科室内部可制定相关的奖惩措施。 2.医务科定期对科室病历质控情况进行检查，检查情况纳入科室月质量考核，与绩效工资挂钩。 3.经科室病历质控员质控好的病历科主任把关签字后交病案室，由病案质控小组进行终末质控。院级病案质控小组： 1.对科室送交的病历进行终末质控，并写出质控记录，原因分析整改措施，将扣分情况报医务科，医务科根据结果落实奖惩。对不合格的病历返回科室重新整改，整改后3天内上交病案室由院级质控合格后方可入档。 2.质控合格的病历交病案室登记后入挡。医务科每月随机抽查入档病案，作为科室病案月考核结果。科室病历质控员：外科：内科：妇产科：儿科： 院级病案质控小组成员：组长 副组长：成员： 二、病案质控奖惩办法（结合我院综合目标管理方案方案制定） 院科两级质控员按规定做好病历质控，质控标准按我院《医疗质量管理实施方案》执行，科级质控为首次质控，其奖惩办法由科内自行制定。院级质控为终末质控，其奖惩办法由医务科制定。具体标准于下： 1.病历经院级质控后95分以上为甲级病历，每份病历奖科室5.00元；95分以下为不合格病历，以95分为起点，每降低分扣病历奖5.00元。扣除部分奖金由医务科统一管理，按规定作为院科两级质控员的质控奖。医务科每月抽查病历如发现不合格病历，每份不合格病历扣院级质控员质控奖10.00元。 2.院级质控。出院病历自出院之日起7天内由科室质控后经科主任签字报病案室，每迟报一天扣科室病历奖10.00元；退回病历3天内上交，每迟报一天扣科室病历奖10.00元，如修改后病历低于95分扣科室奖金50.00元。科室一周内无质控记录扣科室病历50.00元，3天内无质控记录扣科室病历奖20.00元，记录不完善扣科室病历奖10.00元，特殊（疑难）病历每一例不及时上报扣科室病历奖20.00元。 3.医务科每月抽查病历质控。发现经终末质控后入档为95分以下病历，每份扣院级质控员10.00元。所扣金额为医务科质控奖。 4.医务科按照《住院病历质量评价标准》考核时，发现运行病历一处缺陷，扣当事人20.00元。 5.遗失病历一份，扣科室奖金50.00元，并由科室负责补写；病历有破损、污染，发现一处，扣科室奖金50.00元。 6.终末质控，发现乙级病历扣科室、质控员奖金各30.00元，扣责任医生奖金50.00元，丙级病历扣科室、质控员各50.00元，责任医生100.00元，并完全脱产到病案室学习一周（无奖金）。 7.门诊病历未写，一次扣当事人50.00元，项目不全扣20.00元。 8.院感病例上报不及时发现一例扣科室奖金50.00元，责任100.00元。 9.质控员质控奖根据每月上报病历数发放，50份以下每人每月30.00元，50-100份每人每月50元，100份以上每人每月70元，由病案室统计，医务科签字后上报财务科执行。
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