区、县民营一级医院医疗质量考核细则 1000分

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区、县民营一级医院医疗质量考核细则   1000分
1、医疗质控检查内容及标准  500分
考核项目	考核明细	考核标准	考核方法	应得分	实得分
一、机构管理（100分）(有违反卫生法律、法规的不良执业行为，依法给予行政处罚，并予不良执业行为积分。)	1.1依法执业（30分）	（1）医疗机构具有合法资质。                （2）每年度按时年审校验。	（1）查看医疗机构执业许可证及副本、企业法人营业执照及期限，一项不合格扣5分；机构挂牌与核准名称不一致共扣5分；                           （2）查看实际开展诊疗科目与副本是否相符，超出审批核准科目范围开展诊疗活动扣5分；（3）虚假宣传每项扣5分；	20
		（3）公示药品价格、服务项目、收费标准。	（4）查看公示情况，未公示药品价格、服务项目、收费标准一项扣5分。	10
	1.2依法行医（30分）	（1）在岗人员要具有合法资质，持证上岗（医生：技术职称证、执业资格证、执业证；护士：职称证、执业证；医技、药剂、预防保健人员职称证件），持证上岗合格率100%/。	（1）现场查看医生、护士注册地点、执业范围、职称证、人证相符，聘用1名非卫生技术人员或无证人员扣5分； （2）所有证件留取复印件备查，1名卫生技术人员执业范围、地点不符扣5分。	20
	1.3 按照机构设置标准配备人员（15分）	按床位每床不少于1.5名卫生技术人员，其中医师0.6名；医：护比为1:1；各医技科室有1名中级以上职称的卫生技术人员。	现场查看机构人员配备、职称及注册情况（查看排班表、现场人员及相应证件），按相应比例，每缺少1名卫生技术人员扣5分,扣完为止。	15
	1.4执行医疗法律、法规；（25分）	（1）认真落实《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《传染病防治法》、《护士条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构实验室管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《统计法》、《侵权责任法》、《医疗废物管理制度》。	（1）现场查看是否有相关医疗法律、法规、条例文字材料（缺一项扣12分，并现场考核人员对第；掌握情况，每一人不能熟练掌握扣2分，扣完为止。）	10
		（2）人员岗位职责、技术操作规范齐全。	（2）查看有无本机构岗位职责、诊疗常规 、技术规范材料 （扣分方法同上）	10
		（3）及时准确上报各类统计报表。	（3）核查统计报表 ，缺一项扣1分。	5
二、医疗管理（300分）	2.1落实各项医疗核心制度（40分）	（1）完善并执行各项制度：《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、《手术分级制度》、《术前讨论制度》、《查对制度》、《处方管理办法》、《处方点评》、《交接班制度》、《消毒管理办法》、《转诊制度》、《抗菌素分级管理制度》、《知情同意制度》、《医生交接班制度》、《病历管理制度》、《分级护理制度》 等相关规章制度	（1）查看制度文字材料是否结合本机构实际制定，一项不符合扣5分。	10
		（2）医生必须掌握首诊负责制、会诊制度、转诊制度、知情同意制度等。	（2）重点询问2名以上医生掌握首诊负责制、会诊制、转诊制度、知情同意制度等情况，不掌握一项扣5分。                                         （3）询问患者有否推诿现象，查看危重患者转运记录、病历书写（门诊病历）情况， 有推诿患者现象或发生不安全事件此项不得分，病历书写不及时每份扣5分；	10
		（3）加强医疗技术临床应用管理，落实《医疗技术临床应用管理办法》，未经卫生行政部门准入及未取得相关诊疗科目批准的不得开展。	（4）查看医疗技术准入许可材料，临床应用未经准入的医疗技术，此项不得分。	10
		（4）加强手术管理，按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度、手术分级目录及人员授权。	（5）查看手术分级目录及人员授权材料，无手术分级目录及授权，每缺1项扣5分。                                 （6）无抗菌药物越级使用审批手续每项扣5分。	10
	2.2开展医疗质量管理与控制工作（40分）	（1）成立医院医疗质量控制组织，有专人或兼职人员负责。	（1）质控组织机构可挂靠医务科，无质控组织或人员负责质控工作此项不得分。	20
		（2）建立医院、科室《医疗质控登记本》，对全院各业务科室定期检查并做好记录，落实到责任人。	（2）查看质控登记本，一项不合格扣5分。	20
	2.3上访、纠纷、事故处理（20分）	（1）建立院内投诉举报制度、流程，公开举报电话，指定专人或部门接待处理所有投诉、上访；（2）建立医疗质量投诉记录本，医疗纠纷登记本，对医疗安全事件有记录、有调查、有意见、有处理、有回复、有报告；	（1）无制度、流程，未公开举报电话，未指定专人或科室接待、处理信访投诉的扣5分。            （2）查看投诉登记本（有记录、有调查、有意见、有处理、有回复、有报告、责任人签字 ），缺一项扣5分，扣完为止。	10
		（3）落实《服务差错及事故防范制度》，执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，医患双方经协商解决金额2000元以上、经申请医疗事故技术鉴定或其他法定鉴定的医疗安全事件及时上报区卫生局。	（3）核查医疗安全事件报告情况 机构医疗安全事件一次漏报、缓报、错报扣5分。	10
	2.4抢救能力（40分）	（1）抢救设备做到五定（定数量、定点安置、定期消毒灭菌、定期检查维修、定专人管理），齐全、完好、处于备用状态；备用氧气瓶有标识、有操作流程及注意事项；氧气袋备用状态。	（1）查看抢救车内药品及物品与登记符合情况；抢救药品、器械及其它抢救设备保管、养护登记，一项不符合标准扣2分。；                           （2）抢救准备包括：心肺复苏、抗休克、抗过敏、吸氧、吸痰、洗胃、灌肠、导尿等	30
		（2）抢救药品齐全，无过期药品，药品批号与药品相符。	（3）现场抽查医护人员对抢救药品、转诊流程掌握情况，不熟练掌握流程扣5分。                   （4）查看相关资料。 （出现一处不合格或。）	10
		（3）制定危重患者抢救预案、流程，掌握抢救药品名称、规格、用法用量及转诊流程。
	2.5人员培训（20分）	（1）按时参加上级部门组织的各项培训；（2）按要求完成院内人员培训（每年度对相关人员进行医疗法律、法规培训；每季度至少开展一项业务培训），并做好培训记录；	（1）（2）项查看书面通知、课件、签到、试卷、评分或成绩单、培训现场照片、书面总结，一项不合格扣5分；	15
		（3）省市继续医学教育学习100%达标。	继教不达标，每人扣1分。	5
	2.6医生掌握“三基三严”、急诊急救知识（20分）	（1）医生“三基三严”基本内容知晓情况；	（1）现场提问或试卷了解医生“三基三严”基本内容知晓情况，掌握不全面每人扣5分；	10
		（2）急诊急救知识掌握情况。	（2）抽查医生抢救设备应用、心肺复苏等操作情况，每人每项不熟练扣5分。	10
	2.7门诊及急诊医疗工作（80分）	（1）病历（门诊/急诊/急诊留查）书写合格率≧98%（按照2011年《沈阳市病历书写基本规范（试行）》规范书写)。自然项目填写完整，急诊记录到分，有药物过敏史和查体记载，发热患者有体温记录，心肺不适有听诊记录，有初步诊断，辅助检查结果有记录，医嘱记录规范，有医生签名盖章，复诊或留查输液病人当日有病志记载 ；（2）门诊日志登记规范，各种申请单书写合格；（3）处方书写规范；（4）及时抢救危重病人，规范书写《抢救记录本》（抢救病志、抢救记录、抢救转归）。	（1）看病历书写。查看5份门急诊病历。各种申请单、回报单各20张，处方50张。不书写病历扣10分；书写不及时一份扣5分；（2）现场查看《门诊日志登记本》、《抢救记录本》及相应病历、处方。使用的医疗文书为非本医疗机构标识的扣5分；（3）现场查看处方书写、诊断与用药是否相符；处方所开具药品的用法（给药途径、间隔时间）、用量（单次剂量、疗程）是否符合药品说明书的规定；各种申请单填写项目是否齐全，检查合理。医疗文书书写不合格1处扣5分；处方所开药物与诊断不相适宜1例扣5分；药物用法用量不合理1例扣5分 ；没有抢救记录扣20分；抢救记录书写不规范1处扣5分。	40
		（5）有创诊疗操作规范。	（4）查看病志，进行有创诊疗操作时，有术前交代（病情、操作风险、术后注意事项等），内容完整，并有患者签字  。有创诊疗操作无交代无签字扣100分，内容不完整每处扣5分。	15
		（6）外带药品输液管理规范，有《外带药品输液协议书》。	（5）外带药品需要同时出具病志、医嘱单、正规收据；需要试敏的药品应有药品批号及试敏结果，审核后登记，医患双方签字并签订协议书。	15
		（7）科室质控管理并落实到责任人。	（6）查看科室质控检查记录，是否落实到责任人。无科室质控记录扣10分。	10
	2.8病房医疗文书书写规范（40分）	(1) 收患者入院符合入院条件，有诊断依据，入院通知单按项目书写；（2）按照2011年《沈阳市病历书写基本规范（试行）》规范书写，住院病志书写合格率≧98%（病程记录及时完成，术语规范，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确）。入院记录、入院三日录（术后三日录）书写及时规范；首次病程记录书写规范、有知情签字；三日确定诊断及时，术后记录、手术记录书写及时规范，手术患者有《手术安全核查表》，上级医生查房记录及时，入院48小时内要有主治医师查房记录，主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次，内容有指导性意见；各种知情同意书及时规范填写，有经治医生、上级医生签字；病危（重）通知书、会诊记录单、医嘱书写规范。出院病志3天内返还病案室；（3）建立特殊、疑难、死亡病例讨论记录本、交接班记录本、出入院登记本； （4）遇有危重病人时能及时实施抢救并书写抢救记录；	（1）抽查住院病历2份；（2）现场查看 《交接班记录本》《疑难病例讨论本》《抢救记录本》  ；{（1）入院单项目不全、诊断依据欠缺各扣5分； （2）住院病志书写不规范一处扣5分；（3）各种登记本、册书写不合格一处扣5分；（4）不能立即投入急救扣20分，记录不及时扣5，不完整一处扣5分；（5）未按《病历书写规范》时限要求书写病历1份扣5分。）}	30
		（5）病房质控管理，并落实到责任人。	（6）无科室质控记录扣10分，记录不全面扣5分；	10
三、医辅 科室管理（100分）	放射线科、心电图科、检验科、超声科（各25分）	（1）建立各项专业技术登记；辅助检查回报单合格率98%（填写项目齐全、规范；报告结果准确、语言规范、有签名、日期）；有辅助检查登记，项目齐全，字迹工整。	（1）看医辅科室有关资料、登记；            （2）现场查看检验试剂和质控台账等材料；      （3) 现场查看各医辅科室10份辅助检查回报单；（4）看档案、看设备、查记录。（一项不符合要求扣2分；无大型医疗设备使用许可证及相应的人员资质此项不得分）	（每科10分）共40分
		（2）完善各项实验室工作制度；检验试剂均在效期内，质量符合要求；实验室开展室间质评项目并达标。		（每科10分）共40分
		（3）仪器设备有档案（目录、购入日期、使用说明、规格型号、价格等）；医疗设备专人管理、有维修保养记录、有故障及时上报；（4）传染病阳性结果有登记，及时与临床医生联系，有医生签字 。		（每科5分）共20分
2、护理质控检查内容及标准（200分）
护理管理	1.1护理管理体系    (20分)	1.人员编制：临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%；病房护士与实际开放床位数之比≥0.4:1；手术室护士与手术床之比≥3:1。	<95%扣2分，<90%扣4分； <0.4：1扣2分，<0.3:1扣4分；<3：1扣2分 。	8
		2.严格护士执业准入管理，护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调配方案，实行机动护士管理。	发现无证上岗或职业地点不符者不得分；无调配方案不得分。	6
		3、建立护理岗位责任制，推行责任制整体护理模式，有工作方案与具体措施。	无方案扣2分，无措施扣1分。	6
	1.2规章制度（20分）	1、结合医院实际，认真制订和严格执行以各级护理人员岗位责任制为中心的各项护理制度、人员职责。对护理核心制度和岗位职责有培训、考核。护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。	制度、职责不全扣1分； 无培训、考核扣1分； 科室未开展自查扣1分；护理部无监管记录扣1分。	8
		2、各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规，认真执行各科疾病护理常规及各项护理技术操作规程，并及时修订。	无专科护理常规不得分；未及时修订扣1分；                     现场提问回答不上扣1分。	6
		3、建立各项护理人员继续教育制度，有分级培养目标、培训计划，并组织实施。	未建立制度不得分；无培训计划扣2分；未实施扣1分。	6
	1.3护理单位管理（重点科室）    （10分）	1、布局合理，严格区分清洁与污染区域，基本设备齐全、适用。	布局不合理，分区不明确不得分；设备不适用扣1分。	5
		2、环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序。	环境不整洁、不安全不得分；工作无序扣1分。	5
	1.4医德医风（10分）	1、具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范	发现1人次仪表不端庄扣1分；言行不规范，服务态度不好扣2分。	6
		2、医生、护士、病人对护理工作满意度≥90%	查看满意度调查问卷<90%扣1分，<80%扣2分。	4
	1.5质量管理（60分）	1、依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。	未查看到相关文件、措施未落实不得分。	6
		2、开展优质护理服务，医院重视，加强组织领导，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。	查看资料并提问护理人员。医院未以红头文件规定成立优质护理服务领导小组扣2分；未制定优质护理服务方案扣3分；护理不到位一次扣1分。	6
		3.护理部有年度工作计划、季安排、月重点、及上一年度工作总结。	缺少任何一项不得分。	6
		4、有明确的质量管理目标，有切实可行的达标措施。	无目标不得分；措施不可行扣2分	6
		5、设立护理质量控制小组，有具体监管制度，有专（兼）职人员开展质控工作，每月对护理质量进行效果评价	未开展质控不得分；无制度扣1分；无效果评价扣2分。	6
		6.有相关护理应急预案与处理程序，重点环节如输液反应应急预案与处理程序，用药错误和药物不良反应应急预案与处理程序。（现场演练或提问知晓程度）	无预案不得分，预案不全扣1分；现场提问回答不上扣2分，回答不全扣1分。	6
		7、有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。	无制度及措施不得分。	6
		8、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用，相关登记规范。	有过期物品不得分，设备、仪器保养不符合要求扣1分，不能有效使用，无登记本扣3分。	6
		9、按照《病历书写基本规范》书写护理文件。	书写不规范扣2分；有漏项扣1分。	6
		10、建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。	每少一项扣1分。	6
	1.6安全管理（80分）	1、有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。	无组织不得分；无监管措施扣3分	10
		2、有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。	无制度不得分。每上报一次加1分。	10
		3、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误。	无措施不得分，措施不全扣2分。	10
		4、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。	无预防与处理规范不得分。现场提问，回答不上扣2分，回答不全扣1分。	10
		5、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。	无预案不得分，无培训记录扣3分，无演练记录扣1分。现场提问，回答不上扣2分。	10
		6、确立查对制度，识别患者身份，严格无菌技术操作。	现场查看，发现一处不正确扣1分，患者身份未双识别核对扣5分。	10
		7、特殊药物的管理，提高用药安全。	无管理制度不得分，管理不当扣3分。	10
		8、严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。	无监测不得分，监测不当每项扣1分。	10
3、感染质控检查内容及标准（100分）
医院感染管理	1.1管理组织（5分）	建立机构医院感染组织，有专人专职（或兼职）负责此项工作。	无红头文件扣5分。	5
	1.2管理制度（5分)	制定符合本单位实际的医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家新发布法规进行更新；建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；工作人员学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。（医生为重点考核对象）	1、内容包括：清洗消毒及灭菌技术操作规范、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员执业卫生安全防护、医疗废物管理等。缺一项扣0.5分。                                               2、现场随机抽考一名医、护人员，回答不出扣1分。	5
	1.3器械管理（5分）	消毒器械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，应由医疗机构统一采购，并建立进货验收和出入库登记账册。	检查相关文件：1、医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营企业许可证、消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等。缺一项扣5分 。2、无登记账册扣2分。	5
	1.4人员培训（5分）	对全体医护人员开展医院感染相关知识培训，每年4次，培训率达100%。	查看培训材料。1、无计划、总结扣2分；2、无培训不得分；3、培训率不达标扣2分。	5
	1.5手卫生（5分）	提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。（医生重点考核对象）	1、现场查看操作。未按要求做扣1分。                          2、随机抽查一名医、护人员“洗手的指征”和“六步洗手法”，回答不完全扣1分，回答不出扣2分。	5
	1.6应知应会（5分）	掌握并熟知医院感染诊断标准，严格执行报告制度。	现场提问，掌握不全扣1分。	5
	1.7技术操作（5分）	现场考核无菌技术操作。	随机抽查，提前准备物品，操作不规范每处扣1分。	5
	1.8重点部门要求（20分）	包括人流室、口腔科、中医临床科室、治疗室、换药室、注射室布局合理，严格分区，严格执行无菌技术操作规程，手卫生设施齐全，物品摆放有序。口腔科如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。	1、布局不合理扣2分；2、分区不合理扣2分；3、无菌技术操作违规扣2分；4、手卫生设施不全扣2分； 5、物品为按要求摆放扣2分； 6、口腔科无外科诊室开诊的扣5分。	20
	1.9职业防护（10分）	医务人员职业暴露及防护：（1）医务人员掌握锐器伤、职业暴露和不明原因肺炎报告及处理制度。（2）医务人员掌握“标准预防”的概念；（3）个人防护用品的充足储备及正确使用	现场抽查。                                               1、回答不完全扣2分，回答不正确扣5分；                           2、个人防护用品不全扣5分。	10
	1.10院感率（5分）	医院感染发病率低于7%，发现医院感染病例要及时送病原体检验及药敏试验，送检率达70%。	查阅相应文件（与院外单位合作协议）和送检记录，一处不合格扣2分。	5
	1.11消毒供应（20分）	医疗器械、器具、物品的消毒灭菌：（1）一次性医疗器械和器具不得重复使用，有创操作的医疗器具必须一用一灭菌（2），消毒供应室布局合理，压力蒸汽灭菌效果监测做到物理、化学、生物监测，每日使用预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌前空载进行B-D试验。（3）无菌物品包装符合要求，保证清洁、干净、无锈，需注明4种以上标识。(4)建立各项消毒登记。	查阅相应文件（与院外单位合作协议）、记录及现场查看，一项不符合要求扣5分，各种消毒器具、物品不符合要求扣5分。	20
	1.12医疗废物管理（10分）	（1）医疗废物按标准分类、专用包装袋包装、与生活垃圾分开存放。（2）医疗废物日产日清，在暂存站存放最多不能超过48小时，医疗废物集中处置交接登记至少保存3年。（3）污水处理应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。粪大肠菌群，每日监测不得少于1次；致病菌每年检测不少于2次。（4）制定医疗废物管理规章制度、工作流程和职责；有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。	查阅资料（与院外单位合作协议）及现场查看。1、分类不正确扣5分；2、超时存放和登记少于3年扣2分； 3、无监测记录扣3分；4、无应急方案扣2分。5、医用垃圾做不到双包装扣5分	10
4、药事管理质控检查内容及标准（200分）
药事管理	1. 落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理（40分）	医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制。	1、药事管理组织人员结构合理，结构要求按《医疗机构药事管理规定》第二章第七条执行，结构不合理扣5分；                                    2、各组成部门分工明确，职责清晰，分工不明确的扣5分，职责不清晰的扣1分，无职责扣2分；             3、未成立药事管理组织或管理制度、工作机制不健全，扣10分。	40
	2. 落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（40分）	2.1 随机抽取门诊处方50张,按照《处方管理办法》的要求检查。	1、检查处方前记、正文、后记内容，一处不规范扣1分；                                        2、检查处方格式、颜色、选项、可操作性性等，一处不规范扣1分；                                          3、抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。	20
		2.2落实处方点评制度。随机抽查门诊处方50张,对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录。	1、无处方点评制度扣10分；无处方点评记录扣5分；                                         2、点评结果无落实整改措施扣5分；                   3、发现问题未进行有效干预和处置扣5分。	20
	3. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》、（卫办医政发〔2009〕38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（60分）	3.1抗菌药物临床应用管理基本情况：                     3.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。	1、未开展抗菌药物临床应用管理工作扣该项全分；          2、抗菌药物管理工作组组成不合理扣5分；             3、医务、药学等各部门职责分工不明确扣3分。	10
		3.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。	1、临床科室未签责任状，每科扣2分；                 2、责任状指标设定不科学，全院标准完全一样扣5分。	10
		3.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。	1、未对医师或药师进行培训并考核扣5分；             2、授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格无正式文件扣该项全分。	10
		3.1.4严格落实抗菌药物分级管理制度。	1、未制定本机构抗菌药物分级管理目扣5分；           2、本机构抗菌药物分级管理目录不符合省级分级管理目录要求每项扣2分；                                    3、未开展抗菌药物处方、医嘱专项点评扣5分；         4、未对存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施扣5分。	10
		3.2医疗机构抗菌药物使用情况：                  3.2.1住院患者抗菌药物使用率不超过60%；使用强度不超过40%。	抽查并统计50份病例中抗菌药物使用数量，计算抗菌药物使用率和使用强度（使用率61%-70%扣1分；71%-80%扣2分；81%以上扣3分。使用强度41%-50%扣1分；51%-60%扣2分；61%以上扣3分。）	5
		3.2.2门诊患者抗菌药物处方比率不超20%。	抽查50张门诊患者处方，计算其抗菌药物使用率（21%-30%扣2分；31%-50%扣5分；51%以上扣该项全分。）	10
		3.2.3急诊患者抗菌药物处方比率不超40%。	抽查20张急诊患者处方，计算其抗菌药物使用率（41%-50%扣1分；51%-60%扣2分；61%以上扣3分。）	5
	4. 落实《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》，加强麻醉药品、精神药品管理。(20分）	4.1麻、精药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求。                                     4.1.1 检查药库麻、精药品的采购、保管、发放记录。	1、麻、精药品入库验收记录双人签字，无双人签字或入库记录扣5分；                                          2、麻、精药品出库记录与领药科室领用时间吻合，一次不吻合扣2分，最多扣20分，无出库记录扣5分；                                         3、麻、精药品储存场所（药库）“三铁一器”符合要求，不符合要求扣10分。	5
		4.1.2 检查药局麻、精药品的“五专”管理。	1、麻精药品管理不符合双人双锁要求扣10分；2、麻精药品各项登记及时、准确，发出24小时内未登记扣2分、48小时内未登记扣5分、72小时内未登记扣10分；3、工作人员对“五专”管理不知晓或知晓不全面扣3分。	5
		4.1.3抽查10张麻、精药品处方，检查适应证选择和处方剂量。	1、发现一张处方的用法、用量不符合规定扣2分；                                  2、发现一张处方开具的药量超出规定扣5分；                                          3、其它1处不合格扣1分，最多可扣10分。	5
		4.2 对本机构执业医师和药师进行麻、精药品使用知识和规范化管理培训，有培训材料和资格认可的文件。	1、当年未培训扣2分，培训未考核扣2分；              2、无近两年正式授予文件扣5分。	5
	5.合理用药咨询（10分）	为门诊患者提供合理用药咨询服务；门诊设有咨询窗口，有工作记录，其工作得到患者认可	门诊药局未设咨询窗口或设咨询窗口但无药学人员服务扣5分；无咨询记录扣3分；患者对咨询工作不认可扣2分。	10
	6.药品管理其它事项（30分）	中西药局分开，布局合理；药品分类、有序摆放,规范保管；建立高危药品和近效期药品管理制度，并设立警示标识。	布局不合理扣5分；药品管理不规范每处扣2分；未建立高危和近效期药品管理制度每项扣5分；未设立标识每处扣2分；发现过期药品一种扣5分。	30