医院等级评审中病历质控重点与持续改进
医院等级评审是对各级医院功能任务、医疗质量、运营效率、服务能力 和管理水平的综合评价。是衡量医院 综合实力与整体水平的有效手段。通 过等级评审，可极大地促进医院的规 范化建设和内涵建设.全面提升诊疗、 服务和管理水平，保障医院可持续发展。病历文书是医疗工作的集中体现，总结等级评审中病历管理，可以深 入认识医疗工作质控重点，促进医院 建设全面发展…。
1病历质量指标体系的意义与内涵
病历客观记录了患者诊疗全程在评审中.通过审查大量病历获得评价和验证各项指标的客观依据。
1.1病历基本标准 共八个项目，其中五项涉及病历内容与病案质量，实行单项一票否决，是进入三级医院的基准线。
1.1.1依法执业 要求各类卫生技术人员必须注册和具有执业资格证书，执业人员姓名与病历文书签名应对应。
1.1.2学科技术与人才队伍建设 要求临床医师专业技术结构满足“三级检诊”，这不仅是保障医疗技术水平与 安全行医的基础.也是人力资源合理 配置的根本要求。
1.1.3医院运营效率 包括持续优化医疗服务系统与流程.平均住院日不高于14 d。
1.1.4信息化建设要求医院必须有 医生工作站、护士工作站、HIS系统、 LIS系统等，运行正常，相关数据、统计报表自动生成。数据来源与统计结果一致。调取现架病历与归档病案进行数据统计。
1.1.5社会公益性 规范医师处方行为、确保基本药物得到优先合理使用、 严格控制医药费用不合理增长，开展 健康教育并落实到位等。
1.2病历评价标准评价标准中，涉及病历与病案有4个方面48个条目， 其中36项核心指标中20项涉及病历与病案。
1.2.1 医院管理 通过检查出院病历及结算清单，核对化验单是否完整，评价医院卫生经济管理是否规范。通过检查三级以上手术病历.看操作人员是否与授权对应。通过查科间会诊病 历，核实会诊人员资质是否符合要求。 通过随机抽查出院病历，看合理检查、 用药、用血、诊疗知情同意情况，考核 医疗技术管理是否符合规范。通过查 手术和介入诊疗病历，看围手术期抗 菌药使用情况。评价医院感染管理是否到位。
1.2.2 医疗质量管理与持续改进 以下内容必须与实际对应，在病历中有 相应记载。(1)住院诊疗管理:术前或 介入操作前讨论.主任或上级医生必 须参加并起到把关作用:对出院病人 的“出院医嘱”及指导意见必须规范。 (2)手术管理:重点是查“手术知情同 意书”和“冰冻病理知情同意书”签署 情况.手术安全核查与手术风险评估 落实情况;术后病程、医嘱、特殊药品 使用、生命体征监测和康复计划完善 情况:骨关节脊柱等大型高危手术患 者，还要重点看深静脉血栓、肺栓塞风 险评估与预防情况。(3)麻醉管理:麻 醉病历必须有术前访视、风险评估、麻 醉方案、知情同意、麻醉前讨论，还要 核对麻醉记录单与麻醉计划的一致 性。麻醉效果评定记录，术后访视、镇 痛治疗过程及疗效均应记录在病历 中。(4)临床路径病历:各种表单及知 情同意签署和变异退出路径记录要完 整.以此评价临床路径与单病种质量 管理与持续改进情况。(5)重症医学管 理:人住伤病员应符合收治标准，实行 APACHE评分，病历中要有评分表，15 分以上的应在30%以上:重症疑难伤 病员病历应有多学科联合查房、病例 讨论，专科诊疗支持记录。(6)中医管 理:中医现架病历应有辨证分析、辨证 2407 ・ 医院管理・ 施治记录。(7)康复治疗管理:现架病 历应有康复评估和针对性指导意见: 脑卒中和骨伤患者病历中应有康复计 划、对训练过程与效果的连续评估:康 复会诊病历应有康复医师会诊意见及 共同商定的治疗医嘱。(8)疼痛治疗管 理:住院病历应有治疗后追踪管理记 录，止痛或镇痛前应签署知情同意书; 术后镇痛护理记录中应有相关内容。 (9)药事和药物使用管理:通过查看在 院病历看抗菌药合理使用情况。(10) 输血管理:输血病例有输血前指征和 效果评估:住院患者输血指征应高于 90%;输血病历首页应该填写完整，知 情同意书、病程记录、输血相关资料齐 全规范[3]。(11)介入诊疗管理:要有介 入方案、知情同意书和器材识别标志 记录等。(12)临床营养管理:危重、大 手术患者病历应有营养评估记录、会 诊记录及营养支持方案。(13)放射治 疗管理:重点是把握诊断依据和适应 证，在院病历要根据病情放疗计划及 时调整、签署知情情意书。
1.2.3伤病员安全管理 包括手术与有创操作安全核查制度、伤病员身份识别制度、特殊情况下伤病员与医务 人员有效沟通机制等，都需要通过抽 查病历来进行考核，如:手术及麻醉 “知情同意书”，“安全核查表”，“手术 部位标示记录”等。另外。还通过查在 院病历的临时医嘱时间和落实时间。 以及死亡病历抢救医嘱补记时限.评 价核心医疗制度落实情况。通过查病 历记录了解医生接获危急值报告后是 否核对、处理，这是评价临床危急值报 告制度及安全管理制度落实情况的重 要依据。
1.2.4医院服务 包括医保管理、转诊转科、收费核算及服务流程、健康管理等，都需要通过抽查病历来考核。如:通过查医保病历目录外用药、诊疗项目《知情同意书》签署情况评价医院 基本医疗服务保障水平。通过查转科 病历中“转科记录”是否规范，出院病 历“出院小结”中是否有健康教育内万方数据 2408 容.了解住院转诊转科服务流程管理 情况。通过查病案中各种特殊情况的 《知情同意书》是否齐全了解伤病员的 合法权益是否得到保障。
2促进病历质量持续改进的方法
针对病历质控重点与难点，以 “PDCA循环”管理方法，分阶段地对病 历病案进行专项整治。
2.1计划与培训 成立医院病案管理委员会.科室成立病案质控小组，组织全体医务人员参加院级或科级培训， 学习考核《医疗核心制度》，学习掌握 “评审标准”。完善规章制度，尤其对评 审细则中新增项目，如麻醉与疼痛治 疗、康复治疗、临床营养、多学科联合 查房等，制定规范，形成共识。手术与介入诊疗病历要重点关注手术授权与 分级管理制度、报告与审批、术前讨 论、安全核查等。要求各科室修订单病 种诊疗常规。制作模版与表格嵌入医 生工作站，使各项制度与规定都能够 在病历中体现出来。
2.2督查与改进 各级人员根据病历四级审查分工，严格按照《全国病案管 理专业委员会标准》，对照评审标准逐 份检查。督查中发现，医生对于《病历 书写基本规范》比较熟悉，执行较好， 而对于评审新要求把握不够…。如:服 务类指标，包括患者知情权、接受健康 教育的权利、康复计划、患者满意度与 随访;安全类指标。包括围手术期安全 管理与风险评估、大型手术术后并发 症预防、输血管理、临床危急值管理、 抗生素合理使用;卫生经济管理方面， 如合理诊疗、选材、收费知情等，有些 不能从病历中体现出来。针对这些弱 项.通过反复组织科室质控小组成员 培训学习，指导临床医生书写到位。
2.3反馈与控制 组织病历实时抽查。定期点评，归纳问题，分析原因，制定整改措施，及时反馈到科室和个人， 监控落实情况。对一些反复出现、难以 解决的问题。组织专家研究探讨深层次 原因，究竟是工作习惯、态度问题，还是 工作流程、技术问题，找出解决办法，提 交下一个PDCA循环中去解决。充分利 用信息化手段加强管理.通过软件配 置、增加模板设计、拓展医生工作站功 能以优化工作流程、使用质控平台进行 针对性监控与干预、设置自动提醒、警 告、阻拦等功能，确保各种记录的及时 性、用药合理性、诊疗费规范性。 2.4完善与提高 通过反复强化培 训、讲评与整改，配合运用信息化监控 手段，病历质量有了显著提高。医务人 员对各种制度、规定、技术要求等，由 最初的强制执行逐渐转变为自觉行 为.科室管理更规范。安全隐患减少.工作流程更顺畅，医疗质量有保证，工作效率大大提高，专家骨干得以把更 多的精力投入到科研教学和技术钻研 上.同时优质病历对于教学和科研的 价值也更高.带动了医、教、研工作全 面提升。
3结语
病历质量是医疗质量建设的核心工作之一[5]。按照医院等级评审标准， 加强质控重点环节、重点内容监控，不 断推进病历质量持续改进，是提升医 院内涵质量的有效方式，也是推动医 院全面发展的必要手段。
