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4种压力性损伤风险评估工具 在危重患者中的应用比较 背景医院压力性损伤（pressure ulcers, PUs）发生率是衡量患者护理质量的一个重要指标，也是目前临床护理面临的挑战之一。压力性损伤会导致严重的不良后果，包括患病率和病死率的增加以及生活质量的降低。由于研究场所及研究设计的不同，既往关于医院压力性损伤发病率的研究在3.3%～52.9%。且危重患者压力性损伤风险高于非危重患者，主要原因为自身基础疾病、血流动力学不稳定、组织压力增加、使用镇静、镇痛、肌肉松弛剂等。因此，积极预防对于降低压力性损伤的发生率至关重要。首先是确定压力性损伤高风险人群，进而给予早期干预以降低不良结局的发生。有许多工具可用于评估压力性损伤发生的潜在风险，并确定压力性损伤的程度。目前使用的风险评估工具主要基于压力性损伤发生的预测因素开发，包括（1）活动能力；（2）组织灌注（包括糖尿病）；（3）皮肤溃疡/压力性损伤状态。虽然各种风险评估工具已经在重症监护室进行了研究，包括Cubbin和Jackson量表、COMHON指数、Doulas量表、Braden量表和CALCULATE。但由于不同的患者群体、不同的护理人员以及潜在风险因素的差异，导致风险评估工具存在差异。因此，开展本项研究比较4种压力性损伤风险评估工具的预测效能，选取的评估工具包括Braden量表、Braden（ALB）量表、CALCULATE和COMHON指数。
方法 本研究于2019年1—4月在泰国1所三级医院的重症监护病房（ICU）进行。主要由2名接受培训的护理人员进行评估，包括签署知情同意书，入ICU前基线评估（包括年龄、性别、入院原因、机械通气、平均动脉压、血清肌酐、血清白蛋白、住院时间、APACHE II评分以及是否存在压力性损伤等一般资料）；每24小时进行1次皮肤评估；每72小时进行1次压力性损伤评估（包括Braden量表、Braden（ALB）量表、COMHON指数和CALCULATE。如果患者在评估期间出现压力性损伤，则将被纳入压力性损伤组；其他则被纳入非压力性损伤组，直到评估结束，主要采用ROC曲线来比较这些量表对压力性损伤的预测效能。
结果 本研究一共纳入了288例患者，其中32例患者发生压力性损伤，发生率为11.1%。根据ROC曲线下的面积，Braden（ALB）量表预测效能最好（曲线下面积0.74）其次是CALCULATE（曲线下面积0.71）、Braden量表（曲线下面积0.67）和COMHON指数（曲线下面积0.61）。
讨论 本研究中压力性损伤的发生率为11.1%，与巴西心肺ICU的1项研究结果（11%）相一致。本研究使用的风险评估工具中，Braden（ALB）量表预测效能最好，其次是CALCULATE（7条目和8条目版本）、Braden量表和COMHON指数。本研究的结果可能有助于临床医生和护理人员确定最适合在泰国ICU病房中使用的工具。研究结果也可以推广到其他类似情景的国家。尽管Braden（ALB）量表和CALCULATE比其他研究表现的预测效能更高，但使用时仍需要谨慎选择，同时本研究有一定的局限性。首先，这2名护理人员虽都受过专门培训，但仍可能无法代表ICU护理人员的整体水平；其次，本研究仅比较了4种风险评估工具，但仍需要进行增加其他相关研究，以比较其他风险评估工具的预测效能，如Cubbin和Jackson量表以及Douglas量表；第三，由于风险评估工具的预测效能受到被评估人群的影响，因此在评估之前，也应评估被评估人群的一致性；第四，可能需要更大的样本量来更好地测试这些风险评估工具的预测效能；最后，每72小时计算1次压力性损伤分数，需要较多的时间进行评估，同时由于危重患者的得分不断变化，这些得分在预测压力性损伤风险方面可能并不可靠。
导读思考 压力性损伤风险评估工具用于识别可能发生压力性损伤的患者，从而更注重提前预防，以降低压力性损伤的发生。因此，具有高灵敏度和高预测效能的工具是首选的。本研究中Braden（ALB）量表在预测压力性损伤方面效能最高。CALCULATE易于使用，且提供了可接受的预测效能，因此它可以作为筛查危重患者压力性损伤发展的替代工具。Braden量表的敏感性相当低，可能由于它最初是在非ICU环境下开发的，虽然后来在各种环境下进行了测试，但由于ICU患者与非ICU患者有不同的压力性损伤发生独立因素，Braden量表可能不适合在重症监护室使用。COMHON指数在本研究中的表现相对不理想。本研究的4种风险评估工具在泰国ICU患者中预测压力性损伤发生的预测效能均有限，可能不适合评估所有ICU患者。因此，需要将量表与临床实际相结合，同时有必要开发更好的预测压力性损伤评估工具，以确保护理干预产生更大的影响。
导读推荐文献 [1] Wei M, Wu L, Chen Y, et al. Predictive Validity of the Braden Scale for Pressure Ulcer Risk in Critical Care: A Meta‐Analysis[J]. Nursing in Critical Care, 2020, 25(3):165-170.doi:10.1111/nicc.12500. [2] Ranzani O T, Simpson E S, AM Japiassú, et al. The Challenge of Predicting Pressure Ulcers in Critically Ill Patients: A Multicenter Cohort Study[J]. Annalsof the American Thoracic Society, 2016, 13(10):1775-1783.doi:10.1513/AnnalsATS.201603-154OC. [3] Huang C, Ma Y X, Wang C X, et al.Predictive validity of the braden scale for pressure injury risk assessment in adults: A systematic review and meta‐analysis[J]. Nursing Open, 2021, 8(5):2194-2207.doi:10.1002/nop2.792.
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