本帖最后由 李泉 于 2022-3-29 08:33 编辑
目前国家DIP目录库(1.0版)，以15例为病例数量临界值，将主目录区分为核心病种近11 553组，综合病种2499组。相较于之前开展的按疾病诊断相关分组(DRG
）,DIP分组更细化,组内差异度小。其优点是只要存在匹配关系即是一个组合,操作比DRG简便易行,缺点是这种匹配会产生较多重复，由于DIP是基于数据进行的匹配，而非临床医生依据诊疗规范进行匹配,缺少判断主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的逻辑规则，未来ICD编码高套、错填和漏填等行为将成为监管的难点。 DIP下病案首页质量考核维度总体而言，DIP支付方式下的病案首页质控要求依旧是以下四个维度：
1.及时性：在规定时间内完成数据上传，以满足医保结算的需要。 2. 完整性：患者病案首页是否按病案管理规范要求填写完整，核心指标无漏项。 3. 合理性：包括对患者性别与诊断的相符判断；年龄与诊断的相符判断；入院时间的逻辑判断；诊断与手术的逻辑判断；总算费用与明细费用是否相等的逻辑判断；诊断与费用是否相符的逻辑判断等。 4. 规范性：包括病例诊断是否为规范诊断，以及诊断编码与诊断是否相匹配；手术操作编码是否为规范编码等。
DIP下ICD编码质控要点
01必填项
1.形态学编码 当疾病编码有C00-C97.D00-D48时,病理诊断处必须有相对应的良恶性形态学编码肿瘤的编码包括部位编码(C00-C97,D00-D48)和形态学编码(Mxxxx/0-3,6,M编码范围为M8000-M9989),部位编码表明肿瘤的部位,形态学编码表明肿瘤的病理组织及良恶性｡ 肿瘤编码顺序是先确定形态学编码,再确定部位编码,二者共同存在｡并且肿瘤的形态学编码是采用病理组织学+动态编码,动态编码意义为:/0表示良性,/1表示良性或恶性为肯定,/2表示原位癌,/3表示原发性恶性肿瘤,/6表示继发性恶性肿瘤｡肿瘤动态编码与部位编码必须一一对应,其关系如下:
/0 D10-D36 /1 D37-D48 /2 D00-D09 /3 C00-C76;C80-C97 /6 C77-C79 例如:食管中段腺鳞癌C 15.4.M8560/3(腺鳞癌);听神经神经鞘瘤D33.3,M9560/0(神经鞘瘤)｡2.外部原因编码 当疾病编码有S00-T98时,损伤的外部原因编码不能为空。对由于外因所致的损伤和其他情况,无论情况的性质和外部原因都要编码,用ICD-10中指明外因的第二十章编码(V01-Y98)作附加编码｡ 例如:由于在不平的人行道上绊倒而引起的胫骨平台骨折,疾病编码:胫骨平台骨折(S82.1),外因编码:在大街或公路的同一水平面上滑倒､绊倒或摔倒(W01.4);严重低体温-患者在冷天在自己的花园内跌倒,疾病编码:低体温(T68),外因编码:在家中暴露于过度自然冷下(X31.0)。3.星剑号 带有星号(*)的类目不能单独使用,必须总是依附在一个剑号。编码后使用星剑号编码系统属于双重分类,永远配对使用｡ 剑号表示疾病的原因,做统计用;星号表示疾病的临床表现,不做统计用。 例如:麻疹并发肺炎B05.2†J17.1*;风疹性脑膜炎B06.0†G02.0*。
02逻辑项
1.不能做主要编码的情况
1.1 ICD-10第一卷书中明确写明细菌､病毒和其他传染性病原体(B95-B97)､全身炎症反应综合征(R65)这些类目绝不能用作主要疾病编码;
1.2 Z37分娩的结局和Z38按照地点划分活产婴儿这两个类目是作为附加编码使用的;
1.3 如果是死亡病历,J96呼吸衰竭､R57.9循环衰竭这类生命体征终末期临床表现的疾病编码原则上不能作主要疾病编码;
1.4 O80-O84表示包括正常分娩在内的分娩方式,当其他疾病编码有可分类于ICD-10第十五章(妊娠､分娩和产褥期)的O编码时,不能作为主要疾病编码,只有当其他疾病编码不出现O编码的情况下,才能作为主要疾病编码;
1.5 ICD-9-CM-3中一部分编码下明确表示只能用于附加编码的手术与操作编码,如治疗血管的数量(00.40-00.43)､置入血管支架的数量(00.45-00.48)､任何明确类型轴面(00.74-00.78)等不能作主要手术与操作编码｡
2.顺产与剖宫产的疾病编码 2.1 当主要疾病编码O80单胎顺产时,附加编码只能为Z37分娩的结局或Z38按照地点划分活产婴儿,并且手术与操作编码不能有清宫术(69.-)或产科损伤的缝合术(75.-)｡
2.2 当主要疾病编码为O82经剖宫产术的单胎分娩时,附加编码只能为Z37分娩的结局,并且手术与操作编码为剖宫产术(74.-)｡
3.不能出现与性别相悖的ICD编码 3.1 有些疾病只存在于男性或是女性,ICD编码不能出现违背生理事实的情况｡
3.2 当性别为女性时,ICD编码不能包括如B26.0流行性腮腺炎性睾丸炎､C60-C63男性生殖器官恶性肿瘤等男性疾病编码或是包皮等男科手术与操作编码｡
3.3 当性别为男性时,ICD编码不能包括如A34产科破伤风､C51-C58女性生殖器官恶性肿瘤等女性疾病编码或是剖宫产等妇产科手术与操作编码｡
03主观判断项
1.主要诊断和主要手术的选择 主要诊断一般是患者住院的理由,ICD编码员严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》要求选择本次住院对患者健康危害最大､消耗医疗资源最多､住院时间最长的疾病诊断作主要诊断｡同样,患者存在多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术｡一般是选择技术难度最大､过程最复杂､风险最高的手术作主要手术与操作进行编码｡ 以上是主要诊断与主要手术的选择原则总则,文件还逐条说明了各选择细则,编码员应当按照规范要求准确选择主要诊断和主要手术编码｡
2.合并类目的编码 ICD提供了某些类目,它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程,即合并类目的编码｡编码员通过查阅ICD-10第三卷书,在紧跟主导词之后缩进的“伴有”下面,字母顺序索引指明在哪里提供了这样的合并类目｡并且阅读病历或临床诊断分析记录的某两种或多种情况,如果它们中之一被认为是另一种情况的形容性修饰词,则可以将它们联系起来｡ 例如临床诊断为肾衰竭､高血压性肾病,通过索引对两个诊断进行合并编码为高血压性肾病伴有肾衰竭(I12.0)｡
3.另编码和省略编码的情况 在进行手术与操作编码时通常会遇到另编码和省略编码的指导标志,编码员要判断是否需要根据指导标志调整编码｡另编码出现有两个目的,一是指示对某一同一时间完成的各个组成部分要进行编码,二是对使用特殊附属操作或设备进行编码｡ 例如81.0脊柱融合术亚目下有另编码:任何椎体脊椎融合装置置入(84.51)､任何重组骨形态形成蛋白的置入(84.52)､任何(局部)釆集骨的切除用于移植(77.70-77.79)､融合椎骨的总数(81.62-81.64)｡省略编码是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时,不必编码｡
例如初次置入椎弓根螺钉伴脊柱融合就是省略椎弓根稳定装置的置入或置换术(84.82)的编码｡
4.核对类目表的包括､不包括和注释等情况 编码员在核对编码时要关注某些类目下出现包括､不包括或是注释的指示,它们会指出一些情况是否在此类目下,根据指示确定正确的ICD编码｡因此,核对编码是ICD编码查找方法中必不可缺的步骤｡
文章采编自：医学信息学，基于DIP付费模式下对ICD编码质量的思考，作者：肖婷 ，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢！
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