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据PDCA管理理论，我们现对我院医疗不良事件上报情况及持续改进结果报道如下：
1.1 分析现状、找出主要问题
2010年和2011年我院医疗不良事件上报分别为13例和9例（图1），主要涉及的10个科室，分别为内二、内三、内四、外一、外二、外三、外四、外五、五官科和急诊科，但仍有8个科室尚未上报医疗不良事件（内一、ICU、放射科、妇科、检验科、口腔科、门诊、血液净化室、康复科、癫痫和麻醉科）（图2）。
图1 2010年和2011年我院不良事件上报情况
图2 2010年和2011年我院各科室不良事件上报情况
1.2 主要原因分析
从医疗不良事件上报来看，导致医疗不良事件上报率低的主要有以下五个因素：个人因素、医院管理因素、科室因素、患者因素及其他因素（图3）。
图3 影响医疗不良事件上报的鱼骨图分析
1.3 问题点筛选与主题选定
如表1所示，分解影响医疗不良事件上报的各种因素，以确定影响医疗不良事件上报的最主要因素。按各因素对上报影响的重要性、迫切性及能否短期改善进行评分，得分最高的因素为本次PDCA循环优先关注和解决的因素。
表1 影响医疗不良事件上报因素的二维分析表
主要问题 |
| 重要性 (1-5分) | 迫切性 (1-5分) | 短期改善 (1-5分) | 得分 合计 | 筛选 | 个人因素 | 工作太忙，无时间 | 2 | 2 | 4 | 8 |
| 上报意识欠缺 | 5 | 5 | 5 | 15 | 优选 | 担心给科室和自身造成不良影响 | 2 | 1 | 3 | 6 |
| 不清楚不良事件概念 | 5 | 5 | 5 | 15 | 优选 | 对不良事件严重程度认识不足 | 5 | 5 | 5 | 15 | 优选 | 不愿得罪其他同事 | 3 | 3 | 4 | 10 |
| 无上报激励措施 | 5 | 5 | 4 | 14 | 优选 | 工作年限短，职称低 | 1 | 2 | 1 | 4 |
| 接受培训知识不到位 | 5 | 5 | 5 | 15 | 优选 | 科室因素 | 领导重视程度不足 | 5 | 4 | 4 | 13 | 次选 | 激励措施无吸引力 | 5 | 5 | 5 | 15 | 优选 | 未纳入科室员工绩效考核 | 5 | 4 | 4 | 13 | 次选 | 人员培训不到位 | 5 | 5 | 5 | 15 | 优选 | 对不良事件认识存误区 | 3 | 4 | 4 | 10 |
| 管理因素 | 奖惩措施欠缺或不及时 | 5 | 5 | 5 | 15 | 优选 | 重视程度不足 | 5 | 4 | 4 | 13 | 次选 | 上报程序繁琐 | 4 | 5 | 5 | 14 | 优选 | 宣传和教育工作不到位 | 4 | 5 | 4 | 13 | 次选 | 人员培训不到位 | 3 | 5 | 5 | 13 | 次选 | 患者因素 | 担心得罪医生、护士 | 2 | 1 | 2 | 5 |
| 不了解不良事件的概念 | 3 | 2 | 2 | 7 |
| 不了解投诉途径 | 4 | 4 | 5 | 13 | 次选 | 希望私下解决 | 2 | 2 | 2 | 6 |
| 语言沟通困难 | 1 | 2 | 1 | 4 |
| 其他因素 | 保险赔付困难 | 1 | 1 | 1 | 3 |
| 担心引发医疗纠纷 | 2 | 3 | 2 | 7 |
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1.4 确定主题名称
提升医疗不良事件上报率
1.5 制定活动计划
表2 预定活动的时间与进度 项目 | 负责部门 | 时间表 | 2012年 1-2月 | 2012年 3-4月 | 2012年 5-6月 | 2012年 7-8月 | 2012年 9-10月 | 2012年 11-12月 | 提升医务人员上报意识 | 医务、各科室 |
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| 培训医务人员 （不良事件概念及严重程度等） | 医务、各科室 |
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| 制定激励措施 | 医务、人力 |
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1.6 针对主要影响因素制定改进对策
原因 | 改进对策 | 目标 | 1.医务人员上报意识欠缺，对不良事件概念和严重程度不清 | 组织院科两级针对医务人员不良事件上报进行专题培训，提高医务人员主动上报医疗不良事件的意识 | 医务人员对不良事件认识明显上升（抽查合格率≥85%） | 3.无激励措施或无吸引力 | 建立适当的激励与惩罚措施： 1
对积极上报和整改的个人、科室给予表扬 2
对医疗不良事件发生后未报告者，无论是否出现医疗纠纷，都给予处罚；对及时上报者，出现医疗纠纷时可酌情减轻处罚或不处罚 | 上报率明显提升 |
2.对策实施 （1）制定医疗不良事件上报的培训PPT, 对全院医务人员进行培训（附件1）。 （2）制定针对医务人员对不良事件认知的抽查表，院科两级进行不定期抽查（附件2）。 （3）制定适当的激励与惩罚措施，设立不良事件管理优秀奖
3. 效果确认 如图4所示，2012年，经过一系列改善措施后，我院不良事件上报情况较前有极大提高。2012年和2013年1-8月全院不良事件分别上报81例和75例，分别较2011年上升800%和700%（图4）。各临床科室上报的例数较前明显提高，尤其内一、内二、内四、妇科、麻醉、ICU、五官科、外一、外二、外四、外五科和门诊（图5）。 图4 不良事件上报改善前后对比
图5 各临床科室不良事件上报改善前后对比
4. 结果追踪、检讨与持续改进
经过院科两级对医务人员的专题培训、上报程序简化及建立了适当的激励机制，2012年我院不良事件上报例数明显提高（从2011年9例上升至2012年81例），2013年全院不良事件上报亦保持良好的态势，提示我院各科室及医务人员对医疗不良事件上报的意识和积极性有显著提升，起到持续改善的效果。
从鼓励医疗不良事件上报的角度看，本次活动的执行效果比较令人满意，但从上报不良事件的规范性和及时性来看，仍存在一些不足。下一步需进一步规范不良事件上报的时间和质量。定期对上报的不良事件进行处理与分析，汇总成简显易懂的报告，并在一定范围内交流和讨论。针对上报不良事件的类型采取针对性措施，切实降低各科室不良事件发生率，确保病人安全。
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