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一、我国医院评价的工作基础与主要进展 一直以来，医院评价工作始终致力于服务提高医疗行业整体服务水平与服务能力、全面推进深化医改、满足人民群众多层次的医疗服务需求。随着医改工作的纵深发展和人民群众对健康的日益关注，国家对医院科学化、规范化管理的要求不断加深，“以患者为中心”的管理理念、“以问题为导向”的工作思路逐渐融入医院日常工作中。 (一)转变评价工作理念。树立“以患者为中心”，重点围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”的评价理念;更加注重内涵建设，在“精简高效，公正准确”前提下，始终秉持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的工作原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的工作方针;引入“质量环(PDCA)”理念，强调服务质量及持续改进，将过程与结果评价相结合。 (二)完善医院标准体系。新时期医院评价相关标准旨在促进医院由规模扩张型向质量效益型转变，鼓励医院引入持续质量改进的科学管理方法，强调基础质量的常态化管理，关注医疗全过程的质量安全，充分体现公立医院的公益性。 2011年原卫生部印发《医院评审暂行办法》，制定《三级综合医院评审标准(2011年版)》(以下简称2011版标准)等10个等级或类别的医院标准及实施细则; 2016年原国家卫生计生委印发《医疗质量管理办法》，同时发布实施临床诊疗及医疗技术规范以及涵盖医疗机构、临床专科、重点病种及医疗技术的质量控制指标等文件，逐步建立健全医院评价标准体系，加快顶层设计，促进医院管理、医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。 (三)创新医院评价方式方法。新一周期医院评价工作从书面评价、现场评价、医疗统计信息评价和社会评价4个维度出发:书面评价是医院根据标准和实施细则对自我管理、质量水平的审核与评定。现场评价采用追踪方法学，对患者在整体医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪。 (四)建设同质化评审员队伍。2009年以来，委托专业机构参与医院评价办法和标准制定、国家级评审员培训等工作;严格医院评审员工作纪律和规矩，明确职责权限，制定评审员遴选、培训、考核、回避等制度以及受评医院与评审员的“十不准”制度等。强调现场评审实行“合议制”，每个评审员独立发表意见，集体讨论产生最终结论，形成现场评价互相制约、共同协作的良好机制。 (五)实施成果转化与推广。我委通过开展“改善医疗服务行动计划”、编写《国家医疗服务与质量安全报告》、建立国家级质控中心、推动全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)等医疗质量管理工具应用等方式，进一步将促进医疗服务和质量安全持续改进的理念贯穿于医院日常管理工作中。 一、医院功能与任务（50分） （一）医疗服务（20分） 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 （二）教学科研（15分） 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省（自治区、直辖市）科研课题。 （三）业务技术指导（10分） 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 （四）预防保健（5分） 1、开展健康教育。 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置（30分） 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。 职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。 业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室（20分） 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。 2、二级专业科室 内科：应至少设7个科室。下列科室中为必设科室：心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。 外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。 妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室。 儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。 3、重点专科 重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。 全院应有3个以上的重点专科。 每重点专科有20张病床。 4、应设综合重症加强监护病房（ICU或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病房（或称专科加强医疗病房）。 除符合《医疗机构标准》外，还应设信息统计室、图书馆（室） （二）医技科室及其他业务科室（10分） 除符合《医疗机构标准》外，还应设信息统计室、图书馆（室） 三、人员配备（30分） 医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件： （一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理。（10分） （二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。（6分） （三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。（7分） （四）营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为1:200。（4分） （五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。（3分） 医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例。 四、医院管理（140分） （一）组织管理（25分） 1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。 2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。 3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。 4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。 5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省（自治区、直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。职能科室的领导也要接受岗位培训。 6、有在职人员培训计划和经费。 7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。 （二）信息管理（22分） 1、有健全的信息管理组织和有关工作制度。 2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要。 3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》（国家二级）标准执行。 4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。 5、各种统计、分析、编码及信息都必须符合国家和部颁标准。 6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。 （三）财务管理（15分） 1、严格执行国家的有关财会制度，加强财经律。 2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。 3、贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，逐步开展成本核算。 （四）设备管理（19分） 1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。 2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。 3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。 4、贵重设备要建立档案，专人管理。 （五）总务管理（19分） 1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度。 2、一般物质实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。 3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做到两满意（职工、病人）。 4、有意外情况下的供电措施，确保应急需要。 （六）建筑管理（8分） 1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。 2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。 3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。 （七）安全管理（15分） 1、有健全的医院安全保卫管理组织。 2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。 3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。 消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。 严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。 （八）环境管理（17分） 1、保持医院清洁卫生。 2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。 3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。 4、污水、污物、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定。
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