由信息系统导致的不良事件，怎么破？

医院信息系统（Hospital Information System，HIS）是现代化医院运营的技术支撑，它可以提高医院工作效率，改进医疗质量，保障医疗安全。随着医疗工作对信息系统的依赖程度日益增强，信息传递的准确性、时效性及可靠性已成为医疗安全的重要保障。本研究通过分析1例信息传递错误事件，探讨医院信息化建设管理措施。

事件回顾

2020年1月14日，患者男，65岁，因“两年前左前臂吻合口及头静脉逐渐出现瘤样扩张，进行性增大”收治某院。血管外科急查患者抗HIV抗体、乙肝两对半等术前传染病四项检查。次日8:38，血管外科开具医嘱，于1月16日行“左上臂自体动静脉瘘修补术”。11:09住院医生工作站中患者抗HIV抗体回报为阴性。11:10麻醉科拟行术前访视，采用360闭环管理系统查看时发现患者抗HIV抗体阳性，与住院医生工作站中结果不一致。11:13信息科核查确认两个系统报告结果不一致并进行排查。11:15经检验科核查，该患者抗HIV抗体第1次检查结果为阳性，后多次复测结果为阴性，故最终确定为阴性并发布。11:20麻醉医师与血管外科医师再次查看报告，两个系统中患者抗HIV抗体均为阴性，结果一致。血管外科遂按原计划实施手术。后检验科和麻醉科分别上报信息不良事件。

原因分析

接不良事件报告后，医院质控办立即启动信息不良事件处理流程，即刻与相关科室沟通并进行调查分析。根据该院不良事件分级分类管理制度，该事件为信息安全不良事件，等级为临界差错。通过追溯性分析，原因如下：
一是医师使用两个系统查看报告。
（1）住院医生工作站。住院医生工作站是患者住院期间病房医师书写病历、开具医嘱、查看住院期间检验检查结果所使用的系统。
（2）360闭环管理系统。它是一种可调阅患者既往该院所有门急诊、住院诊治信息的管理平台。该系统还可查看医疗各环节执行情况。麻醉医师常通过360闭环管理系统查看患者既往就诊信息。
二是两个系统数据抓取模式不同。三是两个信息系统取数存在时间差。住院医生工作站数据实时更新，360闭环管理系统每10 min扫描、比较并更新1次数据。四是敏感阳性数据无警示提醒。系统完善与改进一是筛查既往报告。排查该院全部业务系统，比对不同系统间报告数据一致性，确保辅助检查科室发布的数据与各业务系统内数据一致。
二是优化系统。优化360闭环管理系统数据抽取方式，选用快照式，其数据抽取速度快，可确保数据实时更新，并采用发布订阅模式，不显示审核尚未通过的数据。（2）建立数据核查比对机制，形成数据管理日志。
三是建立关键重要指标二次核查机制。在业务系统内增设弹窗警示功能，当目录中各项目首次分析结果与复测数值差距较大或定性情况不一致时，发布前系统将弹窗警示，需人工再次确认后才可进行下一步操作。
四是开展系统培训。针对不同辅助检查科室的报告书写与发布系统进行操作培训。
五是建立沟通机制。鼓励各科室与辅助检查科室定期沟通，特别当检验检查结果与临床不符时，应及时反馈复查。
六是营造安全文化氛围。召开会议汇报调查处理情况，鼓励各职工共同参与患者安全文化建设，上报各类不良事件。

结论

信息科改进系统后，经多个业务系统测试，未再发生抓取中间状态数据情况。

信息化建设是医疗机构高质量发展的有效途径，可在诊疗活动中提供决策支持，减少失误与差错，保障患者安全。
本研究案例启示如下：一是统筹规划，减少二次开发。医疗机构应更加关注消除信息孤岛，实现业务系统功能整合和数据共享。二是互联互通，确保信息准确传递。医院信息化建设必须高度重视信息标准的遵循和应用，先打通医疗机构内部各业务系统的信息数据壁垒，实现多系统对接，测试数据传递无误后，再逐步实现不同机构的数据互联互通。三是降低人为错误。四是营造安全文化氛围。医疗机构应进一步完善院内不良事件主动上报和处置流程，构建不良事件闭环管理机制，营造良好的医院安全文化氛围。