本帖最后由 李泉 于 2022-4-28 08:39 编辑
2022年4月20日，国家卫生健康委办公厅印发《「千县工程」县医院综合能力提升工作县医院名单》，标志着「千县工程」县医院综合能力提升工作全面启动。
这一榜单的背后，是一项国家重大战略的实施落地。2021年10月，国家卫生健康委印发《「千县工程」县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》，提出要力争通过5年努力，全国至少1000家县医院达到三级医院医疗服务能力水平，为实现一般病在市县解决打下坚实基础。
《工作方案》提出，要推动资源整合共享，发挥县医院「龙头」作用。落实县医院在分级诊疗体系中的功能定位。牵头组建紧密型县域医共体、远程医疗协作网，统筹管理县域医共体内基层医疗卫生机构，提升县域医疗服务能力，逐步将县域内常见病、慢性病引导到基层就诊。
2019年，国家卫生健康委在全国启动紧密型县域医共体建设试点，确定山西、浙江2省，其他省份567个县（市、区），共754个县为试点县，2021年，又增加新疆维吾尔自治区为试点省份。
「我们还成立了国家专家组，研究开发了监测评估平台，定期监测试点地区县域医共体建设的进展和成效。有关工作进展和成效，总的来看，70%以上的试点县已经达到紧密型标准。」2021年11月，国家卫生健康委基层司司长聂春雷在相关发布会上介绍。
「慢病管理、公共卫生的重点在基层，但就目前而言，无论从人力资源、检查设备，还是药品目录、质量安全、技术水平，基层医疗机构没有能力承担这项工作。」黄二丹一语中的。
国家卫健委卫生发展研究中心研究员、医院管理与改革研究室副主任 黄二丹
业务收入、绩效考核、奖金发放等激励机制的不到位，造成能力的缺失。他说，很多乡镇卫生院的60、70%以上的时间用在公共卫生上，医疗服务占比越来越低。
基层医疗服务能力不足，已经影响到了公共卫生服务效果和老百姓的获得感。 而激励的背后，是大医院运营、医保管理、患者的就医理念。
自2019年国家卫生健康委启动紧密型县域医疗卫生共同体建设至今，已历时四年，县域医共体建设从一个发展阶段逐渐转入另一个发展阶段，如何在新阶段实现新突破，国家卫健委卫生发展研究中心研究员给出抓住慢病管理突破点的六个解法。
一是打通信息系统，完善慢病管理； 二是建设临床决策支持系统（CDSS）； 三是医共体医务人员规范化培训； 四是打造「三师」共管的慢病管理团队，「三师」指的是专科医师、全科医师、健康管理师； 五是强化慢病管理重点任务和关键指标考核； 六是构建慢病管理的激励机制。
很多医共体存在着什么误区？ 国家卫健委卫生发展研究中心副研究员、医院管理与改革研究室副主任黄二丹说，医保支付方式不利于基层的发展。目前，各基层卫生医疗机构的主要任务仍是疫情防控，县级医院可利用疫情防控打通与基层卫生院之间的体制机制、管理标准、信息系统，为慢病管理打下基础。
「如果老百姓有点不舒服就到医院，医院就会出现挤兑。」他解析道，随着奥密克戎传染力的加强，强制性分级诊疗成为关键。
那么，基层乡镇卫生院、家庭签约团队、村医如何有效发挥作用，答案是紧密型医共体。医共体的1个核心，就是县级医院与乡镇卫生院有利益机制的合作，在合作中，一方面促进资源和服务下沉，另一方面让医院和基层获得激励，提升能力。
医保的介入，使医共体服务对象发生转变。黄二丹认为，只有医保基金总额打包，才会实现从疾病治疗为中心转向健康管理为中心，真正提升医保资金使用效能。结余的医保基金计入医疗服务性收入，由医共体自主分配，才能使医疗服务转变为健康干预，让百姓少生病、不生病，生病尽量就近就诊，这是一个颠覆性的变化。
2018年，国家卫健委规划与信息司在「建设面向未来的整合型卫生服务体系」中提出，构建「两层六级整合型医疗服务体系」。
两层指：基层三级服务网络，包括牵头医院、乡镇卫生院和村卫生室；国家、省、地市专科医疗中心质控/孵化/指导专科，即县域医共体或紧密型医疗集团。
医保基金按人头打包后，为居民和企业提供基本公共卫生服务，为辖区患者提供80%、90%以上的常见病、多发病的诊疗。
解决不了的专科问题，可以向国家、省、地市专科医疗中心购买服务。
这些都需要医保、财政、卫生三方进行监管，同时对体系搭建构建进行综合监管。
前期，监管指标非常简单，就是以把更多的医保资金留在县域、留在基层，实现居民医疗经济负担减轻和医务人员收入的提升为依据。形成既维护公益性，又调动积极性，还能让老百姓就近得到合理的医疗服务。
现在，按照二三级医院绩效考核模式，对紧密型医共体开展了简单的评判，分a、b、c等级。a是实现了紧密型；b是没有全部实现，但是符合紧密型医共体目标；c是还没有达到。
一个＋，实现了患者的回流，两个＋，不但实现了患者回流，还实现了患者向基层的下沉。
目前，很多医共体存在着一个误区，认为留住患者的主要责任在县级医院，只要县级医院提升医疗服务能力，就可留住患者。
「这事听起来有道理，但是很难实现，因为现在外流的都是肿瘤和心脑血管疾病患者，而县级医院若提升肿瘤和心脑血管疾病诊疗服务能力，没有5年是不可能实现的。」他解析道。
如果转变服务模式，加强和乡镇卫生院、村医的合作，让乡镇卫生院、村医帮助县级医院留住病人，才能快速让患者回流。
我们需要怎么样的激励机制？ 黄二丹认为，很多医共体的转诊，还仅仅聚焦在住院患者身上，就是转到乡镇卫生院住院才算是转诊，这是错误的。
门诊更加需要下转分配，比如浙江很多地方的患者下转到村医、乡镇卫生院，只要转下去，都算转诊。
县医院所有出院患者下转到乡镇卫生院，或者村医、全科医生团队，这样整个医疗服务才能形成闭环。
医共体建立患者出院后下转、复诊、随访的流程标准，用信息系统收付费机制对接村医，用标准把这两条线连起来，让门诊到住院、住院到门诊之间形成闭环。
这就是黄二丹认为，应从5个方面强化慢病管理的第一条：以信息为主导。此外四条是：以标准和质量为依归；以能力为重点，团队为补充；以在医保按人头付费下推进绩效考核；通过主动健康服务，实现慢病管理。
首先打通信息系统，完善慢病管理，将医疗信息、公共卫生信息、医保信息连接起来。如果只有医疗信息和公共卫生信息连接，连接不上医保信息，那么财务信息就很困难，出现无法掌握外出患者的信息，很难精准聚焦外流的乡镇、村的病人和病种的分析，导致重点专科布局困难。打通之后，就会形成一体化转诊平台。
在信息打通双向转诊标准基础上，加强临床决策支持系统。比如系统加入危机值、健康管理建议、随访就诊建议、治疗方案建议等。有了系统、规范之后，还要加强人员培训。
通过团队建设，弥补短期能力提升的问题，提升后，要强化针对慢病管理重点任务和指标的监测，甚至可以做一些预案，和慢病高血压、糖尿病、精神障碍管理的指标混合起来，向下推。
最后是激励机制，就是医共体的医保总额包干，变成慢病管理的奖金奖励的基金池。医保基金总额，变成县医院的发展空间，才能实现医保的目标。
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