浙江省医保局：DRG实施后医疗费用转至门诊？这项改革启动，医务人员要做好收入下滑的准备

近日，浙江省医保局印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知，明确了三年改革时间表：

2022年底，形成全省统一的门诊按人头包干结合门诊病例分组(APG)付费技术规范和门诊病例分组方案；

2023年底，全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合APG支付方式改革；2024年4月底，完成门诊支付方式改革第一轮清算工作；

2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖。

与其他省份不同，浙江首次提出迭代升级住院DRG支付方式改革的同时，分期推进门诊APG支付方式改革，打造门诊、住院费用支付方式改革闭环。

众多周知，DRG可以有效遏制住院费用的快速增长，但会带来一个副作用：为规避对住院费用的控制，医院可能会让病人提早出院，或是将住院费用转移到门诊，带来门诊费用的急剧增加。

目前，我国正在建立健全职工医保门诊共济保障机制，不断扩大门诊保障范围、提升报销比例，各地门诊医疗费用支出增速明显。可以预见，未来随着DRG的全面铺开，门诊医疗费用的增长将更为迅猛。

在此情况下，有没有一种支付方式能像DRG/DIP一样堵住门诊端，促进门诊医疗行为改革，控制门诊医疗费用的不合理增长？

门诊APG支付方式由此应运而生。

与DRG逻辑类似，APG通过将门诊患者划分为具有临床资源使用同质性、可管理的病组，将患者就医需求与医院诊疗成本相关联，促使医院更加主动进行成本管理，减少浪费。

这一支付方式已在美国、欧洲等多个国家和地区实施，控费效果明显。此次浙江省医保支付方式改革三年行动计划中提到的APG，便是国内第一个「吃螃蟹」的金华得出的经验。这会成为全国门诊医保支付方式的范本吗？

将门诊APG与点数法结合，有效控费的同时，是否也存在高套编码、打击医务人员积极性等DRG及DIP点数法支付方式固有的问题？

「医院与医务人员要做好准备，如果这一支付方式全面铺开，将对门诊量与收入产生重要影响，尤其是那些竞争力不足的小医院，生存将更加困难。」医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对健康界表示。

DRG促使住院医疗服务和成本向门诊转移 国际经验显示，DRG等住院支付方式改革实施后，虽然住院医疗费用增速得到有效控制，但可能导致服务与成本发生转移，将传统的住院医疗服务和成本向门诊转移，推动门诊医疗服务数量和费用增长。 1983年，美国引入DRG预付制之后，住院费用增长速度从1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，与此同时，门诊治疗费用却急剧增加。 2016年，金华市实施DRG支付之后，较好实现了医保基金提质增效的目标。但同期门诊医保基金支出增长率达20%左右，远高于住院医保基金支出增长率。 随着我国门诊保障范围不断扩大、报销比例不断提升，很可能带来门诊费用激增，增加基金支付和监督管理方面的压力。 目前，我国门诊医保支付以传统的按项目付费为主，按定点医院、药店实际发生费用结算，医疗服务碎片化严重，医保缺乏对门诊医疗服务的合理偿付机制。

因此，对门诊费用进行有效控制迫在眉睫。 「为避免可能发生的成本转移，需协同开展门诊支付方式改革，控制门诊医疗费用的不合理增长。」清华大学医疗服务治理研究中心博士后廖藏宜曾撰文写道。 国际经验表明，门诊病例分组（APG）是合理补偿医疗成本和控制医疗费用的有效措施——基于APG的预付制改革，由此成为方向之一。
分组组内的成本存在很大差异怎么办？DRG作为一种住院医疗服务预付制，其基础是DRG分组——首先将住院患者按疾病严重程度、资源消耗水平进行分组，然后每个病组给定统一支付价格「预先」支付给医院，以此规范住院医疗行为、控制相关费用。 APG分组逻辑与DRG类似，即将临床特征、资源消耗和成本相似的病例归为一组，组内患者具有相似的临床资源消耗，不同组间患者资源消耗量，通过「权重」进行比较。 只不过，不同于DRG以「诊断」作为首要分组变量，门诊病例通常缺乏明确诊断，所以APG把「操作」作为首要的分组变量，其次再结合诊断、人口社会学特征（如性别、年龄）、资源消耗（如成本、费用）等对病例进行分组。 根据是否有重要「操作」，APG将门诊病例分为三大类：重要操作组、内科服务组和辅助服务组。 每个大组内，再根据其他信息（比如操作的部位、类型、年龄、复杂性等）进行细分组，以此覆盖在门诊中出现的各类患者。 在这个过程中，与DRG不同的是：一个住院病例只能被分入一个DRG组中，确定一个支付标准，覆盖该病组的所有诊断、手术操作、辅助检查和药品等费用。而门诊服务的成本差异大（一般情况下「辅助服务」的成本占比较高），导致一个APG组内的成本也会存在很大差异。 为此，APG将一个门诊病例分入多个APGs组，如以手术为主，同时包含重要检查、检验的病例，手术相关费用分入重要操作APG组支付，相关检查、检验则分入辅助服务APG组支付。 相应地，为计算一个病人被分入多个APGs组的支付标准，一般采用权重复合乘数的方法——即将不同病组合打包付费或调整病组权重打折付费。 通过这种方式，APG分组可以在不同模块之间灵活组合，也可以解决患者需求多样性问题，如患者在一次就诊中进行两次手术和一次X光检查，即被分配3个APG。 与DRG类似，通过分组及预先设定支付标准，APG支付既能确保对医疗资源使用进行合理偿付，又能激励医疗机构减少提供不必要医疗服务，节约医保资金。

「第一个吃螃蟹」的金华是怎么做的？ 为控制DRG实施后带来的门诊医疗费用增长，2020年1月，浙江金华开始实施总额预算下的按人头包干结合「APG」点数法付费改革，成为全国第一个使用APG的地方，市本级及兰溪市率先落地实施，2021年1月起，全市全面实施。 金华的改革，实际上是总额预付+人头包干+APG分组+点数法的结合，APG支付只是其中一部分——针对签约人员将门诊人头基金「包干」给签约的医疗机构（主要针对基层的社会卫生服务中心等）、针对没有签约的参保人员才使用APG点数法（主要针对医院等）。

具体来说，首先是建立本土化的分组器系统：金华东阳市对16家医疗机构涉及各类门诊医疗费用总计3.94亿元的141万条数据进行聚类分组，根据临床过程、资源消耗等相似程度，考虑门诊诊查费、一般诊疗费、高值耗材、国家谈判药等因素，通过利用大数据手段分析历史门诊病例数，合理测算各个病组的平均历史费用，将金华东阳市门诊病例分为手术操作、诊断、辅助三大类，共获得细分组1391组。
其次是确定具体的支付方式。对诊断组实行「打包均费」支付(中药按帖打包支付)，手术操作组采用主要手术「打包均费」支付和次要手术「打折」支付，辅助组按「打包均费」或「项目」支付。
再次是确定病组的点数，类似DRG权重。其中，APG基准点数=该APG例均费用/全部APG例均费用×100，具体门诊病组点数则为手术操作组、诊断组、辅助组的点数之和。 最后，根据「以收定支、收支平衡、略有结余」的原则，实施点值浮动，即每个点值的费率并不固定，视当期预算和地区总点数而定，点值可能高也可能低——如果预算多，点数少，则点值高；如果预算少，点数多，则点值低。

「部分医务人员要做好收入下滑的准备」一方面，由于病组设定了固定点值（价格），会促使医院抑制不必要检查和治疗，减少浪费，从源头减轻就医负担与费用；另一方面，点值浮动法基于「以收定支」，控费效果卓著，一般不可能出现超支——这就是APG点数法控费的内在逻辑。 据金华市于2021年12月透露的数据是，金华市门诊基金支出年度增长率从改革前的19.4%下降至10%，其中市本级门诊基金预计可节省8881万元。 确定了病组的支付限额之后，APG有没有可能出现与DRG类似的服务不足或推诿重症的情况？ 「肯定也会受到一定影响，所以也需要像DRG那样出台类似的『特病单议』政策。」赵衡告诉健康界。 此外，赵衡认为，点值浮动在DIP中带来的负面效应也可能出现在门诊APG点数法中：由于点值不固定，医院与医生在结算前无法计算应得费率，在这种情况下，医生往往会加大服务量获取更多点数，在这种情况下，由于大医院扩张门诊更有优势，所以会带动大医院持续扩张，对小医院会产生较大挤压。「医院门诊间竞争加大，对于竞争力不强的小医院，医务人员收入肯定会受影响。」 与此同时，随着总服务量与总点数的增加，往往会带来「点数贬值」——医院虽然提供了更多服务，却不能获取更多支付，甚至收入还可能降低，积极性受到打击，不利于改革进一步推进。 有专家认为，门诊按人头结合APG对辅助用药和中成药影响最大。门诊中成药单价并不高，但是日治疗费比较高，为了快速起效，都是与西药联合使用。如果医生发现不使用中成药也能有疗效，就会撤掉中成药避免亏损、进而争取结余。
金华也在试点政策提出“探索实行中西医同病同效同价，选择适宜病种开展按疗效价值付费结合APGs点数付费试点”。
那么，对于价格高、疗效好的药品呢？当前，有不少基层医疗机构采取单处方金额限制，对于这类药品限制大。在门诊按人头支付结合APG支付时，单价和单处方金额就不重要，重要的是卫生经济学依据，是全病程总费用。
有专家提出疑问，实施按人头结合APG支付之后，出现并发症产生的医疗支出怎么算？
以及，医生改变诊疗行为去争取医保结余是要有前置条件的：医保结余是否、如何与科室绩效关联？

未来是否会全面铺开？ 「除了促进医院门诊合理接诊，抑制门诊医疗服务数量和费用高速增长之外，APG支付还可以协助测量门诊产出，促进不同医院门诊间竞争，提高门诊服务的标准化与规范化。」清华大学杨燕绥教授对金华实施的APG点数法改革非常赞同。 浙江省之后，其他省份会不会跟进？有没有可能在全国铺开？烟台市医疗保障中心相关工作人员告诉健康界，烟台市门诊目前以按病种的人头费管理为主，辅以按项目付费，正着手准备向「门诊病种分值」过渡。 然而，APG虽然控费效果明显，却不是想实施就能实施，而是像DRG一样，依赖外部环境的设置。
首先，需要一支专业团队定期进行维护更新分组： 门诊治疗方式更新速度快，不断有新技术、新的治疗手段产生，只有对APG进行定期、及时、持续地更新与维护，才能保证分组真实反映临床诊疗实际。 「这就需要一支由临床医生、数据分析师、程序员和经济学家组成的专业团队，专门负责维护更新分组的工作。」清华大学医院管理研究院刘星辰在相关论文中写道。
其次，需要完善的门诊电子病历及编码、信息系统： APG在实施过程中需要大量门诊病历等数据资源支持，还需要统一的诊断和操作编码，准确、翔实的费用信息以及高效的信息系统。可以说，病历书写越规范、编码越准确、数据传输越顺利，APG的分组就越准确。
最后，需建立相适应的监督管理办法，防止高套编码： APG支付中，临床医生选择的操作与诊断，直接决定了患者发生的医疗费用。为防止高套编码及转移费用，需要对医生诊疗行为进行全流程监管，基于临床路径建立智能审核系统对医院进行监控。 例如，由于辅助服务打包支付，医院就可以将患者转移到非医疗环境中进行检查，非医疗设施可以提供单独计费，因此必须能够识别由医院门诊部门订购但是非医疗环境提供的辅助设备，防范成本转移。 基于此，再结合全国多数地区尚在摸索DRG的现状来看，短期内开展APG可能存在较大难度。 由于我国医院门诊量大、单位时间就诊患者多，门诊电子病历的建设和推广应用一直是各医院短板。门诊病历书写质量、管理、数据存储与接口建设，均需进一步提升。 好在，APG的编码规范及信息系统等基础工作，与DRG具有一定相似性，正在推广实施的DRGs支付方式改革，带来的医院住院病案、财务和医保信息系统，可以为未来门诊病例信息系统的完善奠定基础。 不过，无论未来是否会全面推广门诊APG这一支付方式改革，可以肯定的是，在DRG之后，为防止住院费用向门诊转移，对门诊基金的监测与管理，一定会到来。