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最近看到一篇文章讨论遇到医疗纠纷病例讨论的问题。起因是有位医务处的老师询问，“每次医疗纠纷病例讨论都讨论不出问题，过程很完美，结局很遗憾！”作为医务处分管纠纷的老师，不可能各个专业知识都懂，组织病例讨论，不敢乱发言。 本周就来聊聊遇到医疗纠纷，院内进行病例讨论的那些事。
医疗纠纷病例讨论与其他病例讨论有何不同？ 病例讨论制度属于医院工作制度，卫生部在2010年对“医院工作制度与人员岗位职责”进行了修订，修订后的病历讨论制度包括： 1.临床病例（临床病理）讨论 1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 1.2 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2.出院病例讨论 2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a.记录内容有无错误或遗漏。 b.是否按规律顺序排列。 c.确定出院诊断和治疗结果。 d.是否存在问题，取得那些经验教训。 3.疑难病例讨论会 3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。 3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4.术前病例讨论会 4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。 4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 5.死亡病例讨论会 5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。 5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。 5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
从中可以看到，病例讨论或是为了明确诊断、拟定最佳的治疗方案，或是在治疗后总结经验、查找不足。 涉及医疗纠纷的病例讨论与常规的病例讨论有所不同，除了总结经验、查找不足，最关键是要查找过错，分清责任，拟定纠纷处理方案。最重要的是，需要经过讨论形成医调委调解、法院诉讼或司法鉴定听证会时，医方要表达出来的意见、观点。
医疗纠纷病例讨论都需要讨论哪些问题？ 除了与其他出院病例或死亡病例讨论相似的内容，涉及医疗纠纷的病例讨论需要形成统一的情况说明，一致对外的陈述观点。 曾经参加一个司法鉴定听证会，患者曾就诊医方消化内科门诊、急诊科，在急诊科时心内科给予多次会诊。48小时内患者两次就诊，后患者死亡。听证会时，医方三个科室都派出代表参加，在医方陈述意见的时候，没有统一的一个意见，而是各个科室分别陈述。
每个科室都说明了一下接诊患者的情况，表述了一下“自己科室无责任”的意见。在辩称自己科室无责的时候，各位医生丝毫没有顾及自己医院其他科室。整体听起来，三个科室互相推诿责任，漏洞百出。最终，根本没有起到辩护的作用，反而在病历外给鉴定专家提供了更多的不利证据。在老刘看来， “猪队友”真是太“坑”了。
医务处老师作为主持者，应该主导整个讨论过程。毕竟这种讨论并非是常规的学术讨论，最终要讨论出处理纠纷过程中的方法、答辩意见，最终形成统一的陈述意见。如果能有医院的法务参加就再好不过了，从法律角度解读病例，让医者明白不足，同时学习应对纠纷的方法。
讨论过程中需要讨论的问题包括： 1.患者诊断是否明确、正确、全面？诊断依旧是否符合诊疗常规或指南？ 2.收治科室是否正确？是否与主要诊断科室相符合？ 3.患者的主诊医师是否为具有相关资质的医生？实施的手术是否与医院资质和医生资质相符？ 4，治疗方案是否符合诊疗常规、教科书、临床指南或专家共识？不符合的治疗方案是否有其他文献支持？ 5.是否尽到告知义务？告知内容是否到位？知情同意书是否完善、签名并妥善保存？ 6.病历记录和护理记录是否完善？病情观察和护理是否存在过错？ 7.患者的损害后果是什么？损害后果和医疗过错是否相关？ 8.患者术后并发症发生率有多高？此例并发症的发生是否是可以避免的？ 9.出现伤残的患者未来还需要哪些治疗？治疗或康复期是多长时间？
医疗纠纷病例讨论避免“两极化”！ 由于对于医疗纠纷解决、医疗调解、医疗诉讼等知识的欠缺，临床医生在讨论过程中常会两极分化。 一类医生会深刻检讨不足，深切反思，找出自身各种“过失”，假设N多种可能避免损害后果的情况。这种检讨型的讨论对于提高诊疗水平，防范诊疗风险可能是好的，但是不能作为应对纠纷的陈述意见。
如果在司法鉴定的时候说出“如果在手术中能注意采用某某方法处理，可能就不会损伤某某”这样的话，那么基本上过错就实锤了。过度认错会使鉴定专家或法官认为损害是可以避免的，而医方并没有做到，那么过错就是明显的了。 另一类医生比较“自信”，面对损害后果顽强狡辩，论述自己技术有多好，治疗方案有多正确。至于疗效差的原因都归咎于患者自身，是患者自身疾病发生发展导致的不良预后。或是将责任推卸在其他科室身上，比如术后死于ICU，就将责任推卸在术后治疗不佳。 两种病例讨论的方式方法都不太有助于医疗纠纷的解决，比较客观公正地看待诊疗过程中存在的问题，划清责任，找出应对纠纷的方法可能才是正途。在这种病例讨论中引入专家组评议是比较有效的一种手段，比如业务院长带领不涉及纠纷科室的专家作为专家组列席，各个科室说明诊疗经过，查找不足，说明可能过错等情况。 由专家组给出类似鉴定意见的意见，划清责任，在律师的引导下形成统一口径的情况说明。对于患方可能指出的医方过错，给出答辩意见，查找文献支持论点。最终，形成一份统一的意见书，无论是哪方面回复患方，或陈述观点都与意见书的意见相同。这样才能发挥病例讨论的效果。
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