【十大改进目标】减少阴道分娩并发症：从质量监测到质量改进
阴道分娩并发症是指阴道分娩过程中发生的疾病或症状。降低可预防的阴道分娩并发症，尤其严重并发症的发生风险，对进一步提升医疗质量、保障母婴生命安全和促进自然分娩具有重要意义。
2021年和2022年连续两年，国家卫生健康委员会均将“降低阴道分娩并发症发生率”列为国家医疗质量安全改进目标之一。为实现这一目标，国家产科专业医疗质量控制中心（以下简称“产科质控中心”）在2021年制订了《降低阴道分娩并发症发生率专项行动指导意见》，并经国家卫生健康委审核发布，为各级产科质控中心和医疗卫生机构相关质控工作的开展提供参考。
一
阴道分娩并发症的诊断和编码
目前，在国家质控监测数据中，临床疾病诊断主要使用国际疾病分类第10次修订版（International Classification of Diseases- 10th Revision，ICD-10）编码，临床操作和处理主要采用国际疾病分类第9次修订版临床修订卷3（International Classification of Diseases- 9th Revision, Clinical Modification Volume 3，ICD-9-CM-3）编码。
国家卫生健康委每年发布的质控报告中，无剖宫产手术编码的分娩产妇被判定为阴道分娩，产妇为阴道分娩且住院病案首页的主要诊断编码或其他诊断编码具有以下73项4位编码任一者，被识别为阴道分娩并发症病例。国家产科质控中心为统计方便，又将这些4位编码归类为17种阴道分娩亚类并发症。
二
阴道分娩并发症的发生情况
国家产科质控中心利用国家卫生健康委员会医院质量监测系统 (HQMS)对阴道分娩并发症的发生情况做了分析。2016至2020年，阴道分娩并发症发生率呈上升趋势，2020年接近五分之一的阴道分娩产妇在分娩过程中发生并发症，其中以产科裂伤、产后出血和胎盘胎膜滞留不伴出血最为常见。
三级医院阴道分娩并发症疾病谱中绝大多数并发症的发生率显著高于二级医院，但产褥期伤口裂开和血肿、产科栓塞、自发或破膜后分娩延迟和产褥期麻醉并发症发生率低于二级医院，反映了三级医院承担更多危重孕产妇救治的服务定位，同时也提示二级医院产科医疗质量仍需提高。
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阴道分娩产后出血
在所有分娩并发症中，产后出血是造成孕产妇死亡的最主要原因，全球约五分之一的孕产妇死亡归因于产后出血。本研究三级医院监测结果显示，阴道分娩产后出血发生率从2016年的3.8%上升到2019年的6.4%，并在所有阴道分娩并发症中发生率最高；2020年发生率为4.8%，略低于Ⅱ度会阴裂伤。
阴道分娩产后出血发生率变化趋势跟国家产科专业医疗质量控制中心对严重产后出血发生率的监测结果（图1）一致，后者显示全国严重产后出血发生率从2016年的0.62%上升至2020年的0.96%。妇女生育年龄后移，辅助生殖技术应用增加，双胎妊娠比例提升，围产期合并症和并发症疾病谱改变等人群特征变化，均可能是推动产后出血发生率上升的原因。
图1 2017-2020年各省严重产后出血率变化
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产科裂伤
分娩时Ⅱ度会阴裂伤、宫颈裂伤、高位阴道损伤发生率在三级和二级医院产科裂伤疾病谱中均排在顺位前3位，但分娩时Ⅲ/Ⅳ度会阴裂伤发生率约为0.06%～0.07%（图2、3），远低于国外研究所报道。美国1998～2010年全国住院孕产妇数据显示Ⅲ度及Ⅳ度裂伤的发生率分别为3.3% 和1.1%。造成严重产科裂伤的高危因素包括产钳助产、胎吸助产、会阴中切术的实施、肩难产和胎儿体重过大，与孕产期保健和分娩安全管理质量密切相关。全国会阴切开率从2016年32.17%下降为2020年的23.24%（国家产科专业医疗质量控制中心监测数据），Ⅱ度会阴裂伤的发生可能跟减少会阴切开有关。
随机对照研究提示，自发形成的II度裂伤和会阴侧切伤口比较，前者修复的时间更短，伤口更浅，因此临床中不宜以减少Ⅱ度会阴裂伤作为质控目标，避免会阴切开术的过度实施。
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胎盘胎膜滞留不伴出血
监测数据显示胎盘胎膜滞留不伴出血发生率在阴道分娩17类并发症中排在第3位（图2）。胎盘胎膜滞留与孕妇宫缩乏力、子宫不协调收缩、既往有人工流产史和宫腔操作史等原因有关。因此，胎盘胎膜滞留不伴出血发生率的监测反映了孕产妇人群特征变化，提示计划生育和生育能力保护的重要性。胎盘胎膜滞留处理不及时、不恰当可能会造成产后出血和产褥期感染。因此，作为分娩监测的并发症之一，助产机构仍需关注胎盘胎膜滞留发生情况，提高预防和处理能力。
三
监测结果对质控工作的启发
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需要提高临床监测数据质量
近几年阴道分娩并发症发生率的上升也可能与卫生行政管理部门和助产机构对医疗质量的重视程度增加、诊断和上报意识提高有关。因此，阴道分娩并发症发生率的地区差异和机构，既与医疗质量、收治的孕妇特征有关，也和产科疾病诊断编码的准确性和数据上报质量本身相关。
各地区在开展降低阴道分娩并发症发生率相关质控工作时，一方面需要提高临床质量，同时也要加强病历质量和标准化程度，保证相关数据准确、可靠，信息上报及时、有效，在此基础上开展医疗质量的评估和改进工作。
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需要谨慎确定质量安全改进目标
和评估指标
制定目标是质量改进的重要步骤。通常通过结局指标、过程指标和结构指标相结合的方式，综合评估质量改进的效果。
结局指标包括严重产后出血率、会阴切开率、足月新生儿窒息发生率等健康指标；
过程指标则一般为基于循证依据的临床操作、规范和流程等，如重度子痫前期硫酸镁使用率、住院分娩率等；
结构指标主要指硬件、人员、设备等配置。
在确立质量改进目标时，通常也以改善这些质控指标作为目标，希望通过一系列质量控制和质量改进的措施，来推动这些指标朝好的方向变化。
除质控指标外，有一些信息，如经产妇比例、高龄初产比例、胎盘胎膜滞留不伴出血发生率等，虽不直接反映医疗质量，但可以反映人群特征变化，也通常被监测在内，用于解释质控指标在不同地区、机构、人群间或不同阶段的差异，以及指导地区和机构的策略导向、资源配置和临床应对。
另外，在选择质量安全改进目标时，需要全面考虑相关决策带来的附加效应。因此，国家产科质控中心以减少阴道分娩产后出血为总体目标，同时强调了确保产妇会阴切开比例不上升，剖宫产率上升幅度不高于往年年均增幅，就是出于这个原因。
3
质量改进需要科学、系统、落地，
也需要持之以恒的毅力
为实现国家卫生健康委员会“降低阴道分娩并发症发生率”的医疗质量安全改进目标，国家产科专业医疗质量控制中心已经制定相关行动方案，将减少发生率高、危害性大的产后出血作为质量控制的第一目标，将强化妊娠风险评估和管理、提高助产技术、完善分娩安全管理及规范疾病诊断编码作为促进阴道分娩安全的核心策略（图4）。
同时我们也强调，每个助产机构面临的分娩安全问题不同，需要充分运用质量管理工具，摸清现状，剖析原因，针对重点病种开展有针对性的质量改进措施。
阴道分娩并发症涉及病种广泛、环节繁多，无论区域、机构和科室层面，系统性的改变都需要一个多学科合作的团队，需要管理层的支持，需要医生、护士和相关人员的持续参与，在制定明确目标和进度的条件下，不断利用质量管理工具和循证证据改变临床实践，依靠数据决策、评估和持续改进医疗质量。图4 医疗卫生机构分娩安全管理推荐框架
2022年，国家产科质控中心仍将在各级卫生健康行政部门的支持下，和各级质控中心、所有助产机构一道，继续针对阴道分娩并发症重点病种开展有针对性的质量改进措施，有效减少阴道分娩并发症尤其严重并发症的发生，保障母婴安康。
引用上述结果请注明出处：石慧峰,陈练,尹韶华,魏瑗,王晓霞,卢㛃,葛霖,乔杰,赵扬玉. 2016～2020年中国阴道分娩并发症发生现状调查[J]. 实用妇产科杂志,2022,38(1):13-17.
