背景
十八项医疗核心制度与三级医院评审中均要求医院制定可能危及患者生命的各项检查、检验危急值清单并定期调整，且应分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且各关键要素可追溯。而传统人工电话通知及手工登记危急值的方式面临登记繁琐、浪费时间、记录不准确、信息不全，且事后追溯存在责任不明晰等问题。在现代医院管理制度的引领下，利用信息化手段优化危急值报送流程，提高危急值管理质效是保障患者安全的关键，也是适应新时代医疗健康服务需求的必要条件。
目标
医院自2018年起启用危急值信息化报送，但未包含所有检验检查危急值，且未完成闭环管理。为进一步优化医院危急值管理流程，提升管理质效，医院于2020年对危急值处理流程进行全面优化，打造全流程信息化危急值闭环管理系统，改善目标如下：（1）完成信息系统检验、检查项目危急值报送全流程闭环管理；（2）优化住院及门急诊危急值报送流程；（3）危急值及时处理率提升＞10%，提升危急值病程书写质量。
改善前分析
现状把握
既往危急值处理流程 自2018年起我院检验危急值可通过信息化报送至临床科室，但如放射、超声、病理、心电图、脑电图等检查项目的危急值仍采取电话通知、手工登记的方式。危急值病程记录的完成仅能通过人工抽查的方式，无法做到危急值的闭环管理。
图1 检验危急值报告处理流程图
改善前柏拉图 采用临床调研、头脑风暴等方法对危急值全流程处理过程中的各个环节进行调研，找出影响危急值处理的各个因素。
挖掘需要改进的主因 根据柏拉图及“二八定律”分析缺陷原因，其中危急值处理流程复杂、环境限制、医务人员培训不到位、医务人员重视度不够四个方面的累计缺陷百分比超过80%（见图2），确定为危急值管理中的重点改善内容。
图2 危急值及时处理改善前柏拉图
原因分析
由医务部牵头，各职能部门、临床科室及医技科室共同参与，利用质量管理工具，从流程、人员、环境、制度四个方面对现状及影响因素进行分析（见图3）。 图3 原因分析鱼骨图
危急值处理流程复杂 因医院既往危急值信息系统为独立系统，需在科室特定电脑上登录危急值系统进行查看处理，处理后再在HIS系统里书写病程，过程繁琐，对电脑有特定要求，医务人员来回切换系统极不方便；检验危急值采用信息报送，其余检查危急值采用电话报告，报告方式复杂不统一。
环境限制 医院软件系统之间存在信息壁垒，尚未打通HIS系统与所有检验检查系统的关联，且危急值处理流程中各个环节相对独立，危急值处理系统无反馈机制，危急值发出科室得不到接收反馈，无法对处理过程进行实时监管。
医务人员培训不到位 我院是集医疗、教学、科研为一体的大学附属医院及国家住院医师规范化培训基地，长期接受各地进修生、规培医生学习，各科室医务人员轮转较快，新入职员工较多，故部分医务人员尤其是新轮转人员对危急值相关知识及处理流程不清楚。
医务人员重视度不够 某些科室由于患者情况特殊（如化疗患者的血常规），危急值出现频率较高，会在一定程度降低医务人员敏感性，未引起足够重视，在繁忙的工作中可能遗漏危急值。
实施措施
成立危急值质量改进小组，由医务部、护理部、信息管理部、各临床科室等对前期情况进行调研，根据需要改进的主要因素，确定危急值上报、反馈等关键环节及改进措施。
信息系统全面升级
信息互通：以电子病历系统功能应用水平分级评价5级为契机，打破信息壁垒，实现HIS系统与所有检验检查系统的信息互通。 优化危急值信息报送途径：医院将危急值接收处理嵌入至HIS系统中，并将危急值信息同时发送至医生及护士工作站，在不影响医务人员正常工作的情况下以小弹框形式进行提醒。
图4 将危急值接收处理嵌入至HIS系统中
图5 门急诊患者若有危急值会收到提醒就医短信
建立患者端多渠道危急值通知体系：门急诊患者若有危急值，医技科室电话联系患者，并填写联系结果，同时微信公众号及短信将推送就医提醒，提示患者尽快就医。当该患者再次就诊时，门急诊HIS系统将自动弹框提示：“该患者XX年XX月XX日（血常规）结果提示有危急值，请查看并予以处理”。 增加临床与医技科室之间的反馈机制：科室医务人员接收到危急值信息后，系统自动将处理情况反馈至信息发出科室，若超过15分钟医技科室尚未收到信息处理通知，则人工电话报告临床科室，避免危急值信息遗漏。 增加病程记录模板及提醒功能：增加危急值病程记录模板并设置提醒功能，危急值病程记录可由危急值处理界面链接至病程记录界面，危急值记录、处理意见等可自动插入，节约医务人员时间及精力，减少因人工操作带来的错误。
图6 增加病程记录模板及提醒功能
质控报表信息化：通过质控报表信息化，明确危急值处理过程各节点的确认时间及责任人，且全流程可追溯，实现了从事后监管到全过程监管的转变，促进管理质量持续提升。
优化危急值闭环管理流程
图7 住院部危急值处理流程
经过多部门与临床科室反复讨论，优化各环节流程与方案，确定住院部（图7）与门急诊（图8）危急值处理流程，实现发布危急值-处理危急值-书写危急值病程-处理结果返回医技科室-生成危急值报表至职能部门，实现危急值信息化闭环管理。
图8 门急诊危急值处理流程
个性化精准制定危急值标准并定期更新
医院每年定期更新危急值标准，各医技科室与临床科室密切沟通，根据临床实际情况修订危急值标准。如我院小儿血液肿瘤科长期接受化疗的患儿，血小板计数及白细胞计数较正常患儿低，但临床不一定需要立即处理，若采用全院统一的危急值标准，则该科危急值出现的频率高，将降低临床对危急值的敏感度，可能延误真正危急值处理。故医院根据科室情况分层设置危急值项目及标准，个性化推送危急值信息，促进危急值精细化管理。
定期组织培训
由医务部联合信息管理部对各临床科室进行危急值闭环处理系统培训，并将危急值闭环处理流程培训纳入三基三严考核，强化医务人员对危急值处理的重视。
加强监管落实绩效考核
多措并举，加强危急值监管，落实绩效考核。定期通过医疗质量月例会、医疗质量简报通报科室危急值处理效率及不规范危急值病程记录；将科室危急值处理效率及质量纳入科室年度考核指标。
管理成效
节约工作时间
2021年住院患者危急值22780条，门急诊危急值9960条，信息化报告大大提高了医务人员工作效率，节约工作时间，让医务人员将精力更多关注到患者疾病诊治上，有利于提高医疗诊治水平，保障患者安全。
危急值处理效率及质量大幅改善
危急值处理效率提升达到预期目标。2020年危急值信息化闭环管理改进工作开展后，2021年医院各科室危急值及时处理率（15分钟内）为84.16%，危急值及时处理率较2019年（71.38%）提升了12.78%。 危急值病程记录质量提升。职能管理部门通过危急值闭环管理系统，实时监管危急值病程记录，并在每月医院医疗质量管理月例会中及时反馈临床科室，督促整改，使危急值病程书写时间与质量较前有较大提升，不规范医疗文书情况明显减少。
图9 危急值病程记录质量提升
全流程时间节点及责任人可追溯。职能管理部门通过危急值闭环管理系统，可实时动态对危急值进行各时间节点及责任人监管，做到责权利明晰。
图10 全流程时间点和责任人可追溯
价值和推广意义
当前，各医疗机构均面临着医疗质量与患者安全的重大挑战，优化危急值处理流程，创新危急值质量监管机制，对于构建保障医疗质量和患者安全的长效管理机制具有可参考性和可推广性。而与传统危急值管理模式相比，基于信息化手段的危急值全流程闭环管理模式，可明显提高危急值处理质效，提高工作效率，提升临床诊治水平。在监管层面，采用危急值全流程闭环管理模式，可将监管关口前移，将事后监管转变为事前-事中-事后的全流程监管，实时监管危急值处理流程中每一个节点的执行情况并可追溯，并及时将危急值监管结果反馈科室进行整改，并纳入绩效考核，保证危急值管理制度的有效落实，提高危急重症救治能力，具有较强的可推广性。
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