本帖最后由 李泉 于 2022-5-25 19:27 编辑
1
评审的心路历程
1.意愿：下定决心想让医院更好更有规范，整体检视自家服务的能力水平。 2.过程：领导下定决心干→宣示动员→申请评审→学习标准(最艰辛的时段)→辅导/学习(更艰辛的时段)→正式检查(挑战不可能)→迎评顺利完成→标准继续维持下去→成就真正名院的全过程。 3.受评目的：以评促精，为了做一个真正具备高质量的医院。
2
准备迎评前的重要思路与过程
1. 首先结合前置条款(否决条款)精读内容。对医院工作再审视，这是一个底线，要能够全局把握，切莫断章取义，避免无效或重复工作，一定要明确定义，逐项研读。 例如：第一部分前置要求：违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。
1.本条指造成严重事故，且造成严重后果而言，所以必须对条款解读清楚，不至于未评先倒。
2.业务数据有统一“归口管理”。用信息化手段做把控，专人专项，有核审流程，不断建立和完善数据库，信息科扮演非常重要角色。 3.每个条款必须落到每一个人，并要有跨科部协同。工作要拆分出去，认真完成，非独立作业可完成的。 例如：公共卫生事件、突发事件应急医疗数据、精准扶贫、援疆援藏等，都需要团队互相合作与配合才能满足条款要求，需要打破职能科室的壁垒。
4.准备过程必须完善架构与建章立制(新增或修订依照现况而定)，制度肯定要培训，启动全员学习与演练，才能落地执行。
5.不良事件的管理作为重要模块，可发现系统问题。 6.应急演练方面：覆盖全院各层面。危化品管理、消防演练等甚至保安保洁也应该参与。 7.启动科室自查。有问题的下次再查，问题不过夜，马上解决，形成闭环管理。 8.梳理各项作业流程(SOP)。结合条款与实际开展各种制度的落实，发现问题要查询制度疏漏或系统问题。 例如：意外事件发生、危急值处理过慢、是通报流程问题或是人为疏失？要做检讨改进，非坐视不管。 9.牵头职能科室理清条款关联性，以系统思维推动各项工作的开展。
10.必须以患者为主线，以持续改进为目标。
3
有关应急预案方面的准备(全员覆盖)
1.抢救方面分片区进行：事先有计划方案。 a. 整顿院内急救快速反应小组(RRT)运行实施 b. 开展生命支持设备紧急调配的演练 c. 带头科室启动各类演练 2.信息系统故障演练：启动多部门联合(门诊、医技、护理单位、药房等) 3.疫情爆发演练，突发公共事件演练等。 4.临床科室逐一进行消防演练。 5.病理科、检验科、酒精仓库等危险化学品泄漏应急演练。 6.批量伤员(大量伤员)医疗应急，严重多发伤到院前医疗救治等演练。 7.行政、总务、后勤等部门,外包单位也需做演练。 8.演练结果留痕(考核成绩、现场照片、检讨改善成效)。 9.特殊医疗纠纷紧急预案演练。 10.院区公共区域病患或家属的抢救演练。
▲某医院公共区域病患或家属的抢救演练
4
专科质量的加强方面怎么做
1. 科主任担任组长，组建医疗质量管理小组。 2. 科主任落实夯实质量管理。 3. 科主任主持月度质量分析会，对过程管理指标分析。 4. 开展季度质量分析会，对质量结果指标分析整改(有PDCA案例)。 5. 进行科内自查、组内督导、专家内部指导的闭环管理。
5
学科建设方面准备的重点
1.以五大中心为切入点(强化医院的中心质量)。 2.打造危急重症学科群。 3.以肿瘤综合防治为抓手(掌握已做的强学科)。 4.具备有影响力(或潜力)学科。如骨科微创、达文西机器手术等已有口碑。 5.良好的学科人才构成，有坚强完整的人才梯队。 6.有良好的业绩基础，本来就很有绩效。 7.有充足的病人群，区域人口有一定的数量。 8.有相对的区域竞争优势，医院的科室经得起考验。 9.打造细、专、精、强,团队建设。
6
指标数据如何管理 1.首先要建立全院的指标清单，尽量由系统呈现总览。 2.数据有统一的归口部门(汇总部门)。 3.数据应当有可追溯的原始数据(找得到从哪来，保存原始资料)。 4.数据送出前三审 a.第一关：谁负责的，要严谨审核，不疏忽。 b.第二关：科室送出前保证可溯。 c.第三关：汇总科室(质控部门)再审。 5.最后完善验证步骤，方为可靠数据。
6.指标清单必须涵盖哪些 a.数据的指标定义、分子、分母； b.数据来源，明确出处； c.验证记录，验证方法需科学； d.采集方式(多元非单一，如满意度调查)、采集频次； e.采集时间，区间界定清楚； f.采集数据的范畴； g.目标值设定（按国家规定参考）； h.采集结果(各科分门别类，可做对标比较)。
7.如何进行数据验证 a.关联性。如感染并发症数据，可查首页看诊断，是否申报不良事件，或单病种上报与临床路径结合起来看数据真实性。 b.合理性。手术案例则取重点手术，如胃癌部分切除，查看胃肠科(GI)与一般外科(GS)，查病案关联性及合理性。 7
医疗全流程概念是什么
1.个案追踪模式。从病人入院开始该做哪些事，其实每个作业标准都已经有制度。以患者为中心做全流程的设计，强调质量安全观念。 2.分给各个职能科室填写自己的制度，找出与自己相关的制度与流程。 例如：手术室发现没有落实手术安全核查，就必须落实查检表或手术前检查机制；如果没有MDT，则把多学科会诊制度落实，查漏补缺。
1 3.流程要融入质量安全概念去设计，操作方式要简便且合规。如仪器设备管理，输血流程要用系统把关。
8
医院遇上评审时间紧张怎么办
1.首先自评基础如何，例如护理与院感平时就很好，则去着重其他弱势科室，对质控办能力如何再需要在评估，才能全盘掌握。 2.医疗技术临床应用难度较高时，要启动全面质量管理，在应急部分有体系的去推进。 a.设七个大组长：分给各院领导。 b.设七个组长:分给重点职能科主任。 c.项目处理：单点突破可置后（如应急演练、消防演练、突发事件演练等）。 d.新技术新项目优先。医疗技术最有难度，要沉下来做扎实。 e.推进等级评审必须系统性去处理，是项目化一步步推进的过程。 9
现场检查情境 文末我们简单说明一些现场检查的情境：
▲某医院现场检查情况 1.应知应会是最基本。
2.展现台账的准备：紧扣评审系统性整理全部的条款。 3.没有系统时单病种管理，可先暂用EXCEL呈现。 4.专家检查提问有些按条款来问，有些是条款相关的连接，能举一反三，据实以答。 5.18项核心制度的运用与落实。(从病历查看是否有标准流程？评估是否有PDCA精神） 6.各委员会如何建立?如何运作?（有组织架构、有开会记录等） 7.各种作业落地三合一，说写做一致，众口一致。 8.BLS、ACLS、CPR氛围建立，能展现规范这部分的专业，人人有授课证明，人人会CPR。 9.专家看现场时,主陪、副陪、科室主要受访项目要具体说明清楚。正确果断不摇摆，虚心接受建议，记录改善重点，人员要随时快速地找出评委要的资料。 10.莫忘现场的病患也是受访对象，评审员有权力走到床边，印证一些事实，以建立评审客观性。 11.标准制度的落实就是迎评最基本功夫。
最后总结： 不论是创评或复评，凡过程皆然。如何少走弯路，顶层的决策占了大部分。医院运营要完善架构、建章立制，正确执行最佳化的医疗全流程，才能获得患者与员工的青睐。
文章转载于：行迪智库，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢！
| 
