基于医院等级评审的医院质量管理体系建设

医院质量与安全管理是医院发展的重要根基，随着医院高质量发展的深入推进，质量管理体系建设的要求已经发生变化。本文将为您分享基于医院等级评审要求打造医院质量管理体系建设的要点。

医院应该依据国家卫生计生委（2016）10号文件《医疗质量管理办法》的要求及《三级医院评审标准（2020版）》工作思路和工作方向，借鉴全面质量管理（TQM）、持续质量改进（CQI）、系统管理（SM）等质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，构建基于结构－过程－结果三维模式下的医院质量管理体系架构，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

基于结构－过程－结果三维模式下的医院质量管理体系架构

1医院质量管理保障体系建设

● 首先，医院应该构建以患者为中心的二级组织、三个层面的组织体系，将标准化管理职能赋予医院的各级质量管理组织，明确界定每级质量管理组织在医院管理中的层级、定位和职责范围，实现医院标准化管理的“立体化”模型。

● 其次，医院应该根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。建立权责清晰、管理科学、监督有力的质量与安全管理制度体系。

● 此外，医疗质量管理具有专业和管理双重属性，医院应建立多元化的质量管理培训体系，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

2医院质量管理监控体系建设

● 质量指标监控系统：成立数据管理小组，通过各部门以及临床医技科室人员共同参与，根据评审标准中监测数据、现场检查部分要求，以及公立医院绩效考核指标等要求进行监测数据溯源，梳理数据目录清单，建立指标数据库，保证数据采集的准确性和可靠性。

● 质量考核评价体系：制定医院质量改进与病人安全管理计划，质量考评细则及年度优先级监测项目计划。院级考核组以监测指标为抓手，环节质量为重点，综合评价医院质量，评价结果形成质量与安全报告，通过委员会审议下发。科室质控小组按照工作流程落实每月质控，召开科室质控例会，对监测过程中存在问题进行讨论分析，重要问题报各二级委员会解决。院领导、各职能科室定期、不定期参加科室质控例会，发挥统筹、协调作用。

● 风险评估及预警体系：明确医疗风险定义、医疗风险管理框架、医疗风险管理内容，从不良事件数据库、投诉纠纷数据库和风险管理数据库调取数据，作为识别医疗风险的基础，使用灾害脆弱性分析(HAV)，评估风险项，制定相应预案，通过培训、实地演练评估预案、修订完善预案，达到有效的医疗风险管理避免和控制医疗损害。

● 服务监控体系：多渠道、多方位定期收集院内(包括员工与患者满意度)、院外对医院服务意见和建议，主管部门对所收集的意见、建议和社会评价活动结果进行分析、反馈，有持续改进措施并得到落实。

3医院质量持续改进体系建设

● 建立闭环工作机制：各类会议的召开遵循有议题、有决策、有落实、有成效追踪评价与反馈。台账资料管理，体现PDCA（P-写你所做、D-做你所写、C-检查你做过的、A-纠正你做错的）。  

● 项目管理：各职能科室、主管部门针对医院实际工作中存在的重点问题与突出问题，整合多部门资源，集中解决涉及多部门交叉、多科室协作、联合解决的问题，切实提高工作效率与管理水平。

如医院感染管理、医疗、护理、微生物实验室或检验部门、药学部门、临床科室共同参与的多重耐药菌管理项目及Ⅰ类切口抗菌药物预防使用的合理性。

● 质量改进项目：各临床、医技科室围绕科室级优先级监测指标，运用质量管理工具进行项目改进。如提高老年患者髋部骨折入院48h内手术完成率。质量管理是医院管理的系统工程，它贯穿每一个环节、每一个部门、每一项工作。因此，医院质量管理应形成结构完整、运作有序、独具特色的体系，才能使医院达到持续质量改进。

以上简要分享了医院质量管理保障体系、医院质量管理监控体系和医院质量持续改进体系的要点，希望医院管理者们在实践的过程中，不断探索符合医院发展的医院质量与安全管理模式，以科学、严谨、规范的管理为患者构建安全的就医环境，提供高质量的医疗服务。