护理不良急事件案例分析—患者针刺伤

针刺伤是指由医疗利器如注射针头、缝合针、各种穿刺针，手术刀片等造成皮肤深层破损和出血。针刺伤是医护工作中最常见的一种职业危害，随着医疗活动的频繁，医务人员的职业暴露比例呈上升趋势，已引起广大医务人员的重视。然而，对患者群体尤其是住院患者发生针刺伤的危险性却报道较少。患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制和管理的核心目标。患者在住院期间可能发生的安全问题多种多样，医务人员在为患者提供服务的同时也可能 因专业操作过程中的不当或过失行为导致患者针刺伤的发生，从而增加患者的痛苦，导致医疗纠纷隐患。因此全面预防患者针刺伤的发生已成为我们面临的紧迫课题。

举例

1. 患者一般情况：男性，65岁。诊断：急性脑梗死，因突发言语不利伴右侧肢体活动障碍两小时由急诊平车推行入科，来时神志清，言语不利，精神差，活动能力较差。医嘱：一级护理，禁食，静脉溶栓治疗，陪护一人。入院后护理查体：右上肢肌力III级，右下肢肌力II级，左侧肌力正常，行护理评估及安全风险评估，悬挂警示标识，对患者及家属交待注意事项和进行健康教育指导。
2. 事件发生经过:患者入院当日早上5:20遵医嘱给予患者行留置针穿刺建 立静脉通路。患者拒绝接受治疗，护士与家属共同安抚患者后迅速将备好的物品携至床旁，核对无误后进行操作，穿刺见回血后退针芯过程中患者突然剧烈挥动手臂，再次表示拒绝接受治疗。家属立即上前协助，因治疗盘在家属身后的床头桌上，护士无法直接将留置针针芯置于治疗盘内，紧急情况下为避免患者脱针和发生针刺伤，将留置针针芯扎于患者的床褥边缘，并在家属的协助下迅速固定留置针。这时听到急救室家属的呼叫，匆忙整理用物后立即赶至急救室为患者吸痰，并投入到清晨繁忙的护理工作中。早上8:00交接班护士协助该患者翻身并整理床单位，患者突然抬起左侧上肢，并喊叫，表情痛苦，立即查看患者情况，从患者左前臂下床单上取出一枚留置针针芯，并在患者所指的疼痛部位发现有一针眼，针眼处稍有破皮，无渗血，挤压无出血，立即报告医生及护士长。值班医生检查患者针刺伤处，挤压无出血，给予碘伏消毒，用创可贴粘贴，并安慰患者及 家属，护士向患者及家属道歉，家属表示理解。
3. 本案例原因分析(1) 患者不愿意配合治疗，未做好输液前的准备。(2) 操作空间不足，当患者烦躁时家属上前帮扶恰恰挡在护士和治疗盘之 间，在紧急情况下导致护士处理针芯困难。(3) 护士风险防范意识不强，低年资护士经验不足，对发生针刺伤高危人群 评估不够，未呼叫其他护士协助。(4) 护士对突发事件的应急处理能力不够，紧急情况下易工作忙乱和粗心 大意。

应急处理流程

患者针刺伤→护士立即查看患者受伤部位情况→挤压受伤针刺处→通知医 生→医生查看患者受伤部位→给予对症处理→安慰患者及家属→护士填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

原因分析

1. 患者自身因素：患者意识不清、感觉障碍、烦躁，不配合护士操作的情况下易导致患者针刺伤的发生。
2. 护理人员因素：(1) 护士安全防护意识淡薄，对患者针刺伤损伤认知不够。护士对操作中或 操作后可能给患者导致的针刺伤的风险评估不足，操作中未选择使用具有保护装置的针具，未釆取避免患者针刺伤的防护措施。
(2) 低年资护士技术不熟练，经验不足。低年资护士评估能力不足，突发事 件的应急处理能力不够，当突发事件发生时容易因慌乱而导致不良事件的发生。也有研究表明造成护理不良事件发生的主要原因是患者评估不足和沟通不良，而低年资护士往往在这方面相对欠缺。
(3) 护士违反操作规程，养成了不良操作习惯，在工作压力大及忙乱的情况 下易导致针刺伤的发生。部分护理人员在工作中未养成良好的操作习惯，自行简化操作步骤，对预防针刺伤的流程执行力不够；使用后的锐器未及时处理，也是导致针刺伤的重要原因。
3. 管理因素：管理者对针刺伤的安全防护意识不够或未对护士进行针刺伤的安全防护教育；未制定预防针刺伤的流程和应急预案。人力资源安排不合理，在繁忙时间段人力资源不足，在静脉输液集中时段，护士忙于配药及换液，忙中出错。
4. 环境因素：室内光线不足，照明不良，物品过多或放置杂乱，病房布局设置不合理，操作空间拥挤，工作环境嘈杂，秩序混乱等都容易导致患者针刺伤的发生。
5.工具因素：护理器械的安全性能差，未给护士配备安全型留置针，利器盒的配备不足或放置位置不合理，专用利器盒口径小不易于利器投入等。

防范措施

(1) 提高防范意识，形成安全文化氛围。护士的危机意识在确保患者安全中 至关重要，通过增强针刺伤危机意识，使护理人员主动发现问题，充分认识针刺伤给患者带来的危害，及时排除安全隐患，使不良事件控制在萌芽状态。安全文化建设是安全管理的重要组成部分，安全管理的重点在于安全教育，通过防针刺伤安全教育、相关知识学习及对已发生针刺伤案例分析，相互介绍并设想在穿刺过程中遇到过或可能遇到的问题，集思广益，全面掌握针刺伤的预防措施和发生针刺伤后的应急处理措施，使护理人员从被动的接受安全管理检查转变为自觉行动，从而有效降低患者针刺伤的发生和发生后的感染风险。
(2) 落实规章制度，规范操作流程，培养良好操作习惯。医院应建立健全各 种操作流程及完善各种应急预案和上报流程，建立责任机制，重视环节管理，做到各尽其职，各负其责。护理人员要学习并严格执行针刺伤相关规章制度及预案，防患于未然。规范操作行为是降低锐器伤的重要环节。制定锐器处理流程并改善设施是预防针刺伤的关键。护理人员在操作过程中都应该严格执行操作规程，注重操作前的评估，熟练掌握操作技术，注意掌握操作细节，做好应急事件 的准备，培养良好的操作习惯，使用后的锐器应立即处理，直接放入锐器盒，锐器盒装满2/3及时更换，避免过满。保证任何操作都能符合规定的安全操作流程, 避免因随意性大而导致的针刺伤发生。
(3) 注重护士技能培训和沟通能力，提高护士综合素质，开展预防针刺伤的 知识及技能培训是预防针刺伤发生的重点，医院和科室应定期组织针刺伤防护知 识培训。此外，还应提高护士的沟通能力和对患者的评估能力，严密观察患者病情，了解患者心理状态。通过有效沟通提高操作时患者的配合度，通过评估做好突发事件的应急准备。
(4) 改善医疗环境，提供安全型器具有效使用安全型工具是减少针刺伤的 必要基础,，科室必须配备安全型留置针，明确规定对HIV\ HBV、HCV等血源性传播疾病患者或携带者，急诊入院未明确上述疾病感染情况以及躁动和不配合治疗的患者，必须使用安全型器具。为减少针刺伤的发生，医院应改善医疗操作环境，提供充足的锐器盒，减少锐器暴露时间。将利器盒前移，治疗车上备利器盒，拔针后严禁针头冋套，必须回套时使用单手回套法，利器使用后均在治疗车上一次分类完成，减少锐器的二次处理机会。
(5) 合理配置人力资源，避免忙中出乱。改革护理人员的排班模式，实行 弹性排班制度，真正按照患者的需求安排护理人力资源，在输液集中的时间段和工作繁忙时间段增加护理人力，避免因护士工作忙乱而导致患者针刺伤的发生。
来源：《护理不良事件管理与案例分析》