国考放榜！用好DRG绩效评价体系或将成为三级医院高分秘籍

国考放榜！用好DRG绩效评价体系或将成为三级医院高分秘籍

2022年7月6日，国家卫生健康委办公厅发布关于2020年国家三级公立医院绩效考核（以下简称国考）国家监测分析情况的通报。
一天后，备受关注的国考成绩终于出炉。

7月7日，在全国参加国考的2508家三级公立医院，有一幕不约而同地在上演：登陆指定平台，页面弹出所在医院的评价结果，四大全国排名依次出现——国家监测指标排名、CMI全国排名、科研经费总额全国排名、四级手术人数全国排名。

经过三次修订，国考指标更为完善

考核指标，即医院具体的KPI，是国考最重要的内容，共有4个维度、55个指标。自2019年5月《国家三级公立医院绩效考核操作手册》发布以来，先后于2020年、2022年进行过两次修订。

2022年4月，国家卫健委新增指标“重点监控高值医用耗材收入占比”，即第一批国家高值医用耗材重点治理清单公布的18种医用耗材的收入。

并对41个指标进行了修订，包括增设对于“基本药物处方使用品种数量占比”、“集中采购中选药品完成比例（中选药品采购完成品种数/中选药品品种总数）”、“感染性疾病科医师占比（医院注册的感染性疾病科在岗医师数/全院同期医师总数）”的考核内容。

据国家卫健委相关人士对记者表示，国家开展国考，并不希望公立医院单纯追求排名，更不希望相关医院为了数据的漂亮或者靠前的排名进行一些不合规的工作。

“通过绩效考核，我们希望医院能够对照指标体系，找准管理和发展中的一些薄弱环节，进一步完善内部管理，落实相关政策要求，尽快达到医院发展的目标。”上述国家卫健委相关人士表示。

据他介绍，目前国家卫健委正在研究制定公立医院高质量发展相关的评价指标体系。“这一指标体系将与国考进行有机结合。”

DRG使复杂的医疗行为「计量化、可比化、标准化」

与国考类似，DRG作为一种绩效评价体系，目前已在多个医院应用。

“对不同专业、不同疾病、不同复杂程度的医疗服务提供了一个相对客观的比较依据，是DRG绩效评价工具最大的优点。”武汉协和医院金银湖院区副院长郭科告诉记者，他们已经将这一工具全面纳入科室考核中。

作为一种特殊服务，医疗具有多样性、高风险、信息不对称、异质性等特点，这使外界难以对医疗服务的优劣进行科学地判别。

尤其是，不同医疗组织（医院、科室、医师）之间因收治病种不同及病例的复杂与严重程度存在差异，使医疗服务的合理、科学评价更加困难。

例如，甲医生收治患者的死亡与好转率远低于乙医生，而乙医生收治的病例复杂程度又远高于甲医生，这种情况下，很难通过统一标准对甲乙医生的医疗服务绩效进行评价。

过去，医院往往使用诊疗人数、患者死亡率、治愈率、业务收入等较直观的指标进行绩效评价，虽然更具备可操作性，却始终无法反映患者病情，不能体现科室及医务人员的诊疗技术和救治能力。

有没有一种办法，能够将医疗服务“标准化”，从而对不同类型的医疗服务产出进行统一、科学、精准地评价？

DRG绩效评价工具由此应运而生。

DRG通过“病例组合”将临床过程相近或资源消耗相当的病例分成若干组，每个组之间制定不同的权重来反映各组的资源消耗情况，权重越大，代表资源消耗越多，即难度系数越高。

最初的DRG是为医保付费而诞生，支付标准随着权重（难度）的不同而改变。没想到，病例的分组及各组权重的设置，也为医疗服务的“统一评价”开辟了道路。

分组之后，组内差异较小，组内个体可直接进行比较；组间差异较大，但通过权重校正之后，不同组之间的比较也成为了可能。

通过这种方式，错综复杂的医疗行为便被“计量化、可比化”，不同医院、科室、医务人员之间病种差异由此被打破，医疗行为的复杂程度和技术难度得以体现，提升了评价结果的科学与可靠性。

鱼与熊掌如何兼得？

相互关联、相互制约的评价指标

依托于病组与权重，DRG绩效评价主要涉及医疗服务能力、医疗服务效率及医疗安全质量三大类指标。

其中，DRGs组数、相对权重值（RW）、病例组合指数（CMI）三个指标相互联系，主要反映医疗机构的服务能力。

DRG组数体现的是医院收治疾病的广泛程度，指标越高，表明医院提供的治疗服务覆盖的疾病类型越多，医院综合性越强。

相对权重值（RW）定量描述每个DRG组的治疗消耗资源情况，指标越高则患者在就医过程中使用的卫生资源赋予权重越大，意味着资源使用量越大、难度系数越高。

当一个科室或医疗机构同时处理多个DRG组时，则综合不同DRG组的RW系数得出CMI值，以测定科室或医院收治患者的平均难度与治疗水平：CMI指数越高，证明某一科室或医院收治高权重病种越多，即疑难杂症患者越多，总体技术水平越高。

费用消耗指数与时间消耗指数，则可以用来评价医院服务效率的高低。两者均是医院各DRG组的例均费用/住院时长与全市同级别医院平均水平的比值，以此来判断医院的医疗服务费用、住院床日是否超出正常范围。

如果这一比值在1左右。表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短，效率较高，成本控制较好；大于1，则表示医疗费用较高或住院时间较长，效率较低，成本控制不佳。

低风险组死亡率，直接反映着医疗质量与安全。顾名思义，即组内的疾病本来不应该发生死亡的却死亡了，提示死亡原因可能与疾病本身的相关度低，而与临床诊治管理过程相关度更高。

通过这一指标，可以衡量医院对住院患者所提供服务的质量与安全，从而督促医院规范诊疗流程，持续改进质量。

总结来看，DRG组数与相对权重值（RW）、病例组合指数（CMI）相结合可以评价医院服务能力；时间与费用消耗指数综合考察医院服务效率；低风险组死亡率可以评估医院的医疗质量安全。

而这三者之间相互关联、相互制约：例如，为提升CMI值，收治疑难危重症的人数增多，很有可能会增加时间与费用消耗，降低服务效率，同时对医疗质量安全的管理要求必将进一步提升。

“如何提升服务能力的同时，还能保证质量安全、提升服务效率？这考验着所有医院管理者的智慧。”苏州大学附属第一医院党委书记陈卫昌告诉记者，这可能既要提高诊疗技术，又要提升医疗质量以缩短住院时间，还要减少住院费用及保障患者安全。

DRG评价指标与「国考」指标相辅相成

“使用DRG进行管理之后，我们的病案首页质量有了质的提升，医疗质量也有很大的飞跃。”河南省儿童医院院长周崇臣告诉记者，这也相应推动了国考指标的提升。

通过对DRG及国考的考核指标的分析，我们可以发现，两者多数的指标内涵都“不约而同”。

例如，CMI值与国考中医疗质量相关的功能定位（指标1-7）密切相关。

国家相关文件多次提出，三级医院应根据功能定位，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者，CMI值的不断提升便是医院提升临床水平与疑难危重救治能力的体现。

而费用消耗指数则与国考中运营效率相关指标中的费用控制（指标37-41）密切相关，尤其是指标40的住院次均费用增幅，费用降的越低，国考的成绩就越高，与费用消耗指数评价一样，体现的是费用控制尤其是成本控制情况。

低风险组死亡率更是国考中衡量医疗质量的指标之一，即质量安全下面的指标14，是国考直接引入的DRG考核指标。

“DRG与国考是相互促进，相辅相成的。”苏州大学附属第一医院党委书记陈卫昌对记者表示，用好了DRG评价工具，一定程度上就能帮助医院在国考中取得更好的成绩。

既可以评价医生，也可以评价科室

对CMI值较高的科室和医生有激励

除了对医院整体进行评价、开展院际比较，DRG还可以对医生与科室进行评价，开展院内评价。

通过某一科室或医师的CMI值，DRG可以合理评价其在诊疗能力、医疗服务方面的优势与不足，为医院精细化管理及加强重点专科建设提供重要参考。

对医生来说，由于CMI值能充分体现其医疗行为的复杂程度和技术难度，将CMI值与个人收入及绩效分配挂钩，将有效改善过往绩效分工不清晰、分配不公平的状况。

“我们医院对CMI值较高的科室和医生均有一定程度的激励政策。”武汉市某三甲医院心外科医生陈晓告诉记者，DRG已经在其医院实际运行了一年，大家会琢磨着怎么钻研临床业务，收治疑难危重患者，以提高绩效。

“通过DRG对科室医疗服务能力进行评价，可以帮助科室进一步找准自身定位，指引专科与亚专科的发展方向，重点发展优势病种。”武汉协和医院金银湖院区副院长郭科指出，DRG助力下，科室与医院发展将驶入快车道。

例如，有研究利用DRG指标，依据各科室的技术难度和运营效率情况，将其分为“明星类”、“金牛类”、“问题类”及“成长类”四类，并据此分别确定了不同的发展目标与方向：

• 明星类科室：CMI值高于行业平均水平，并且科室收支结余为正的科室。此类科室是医院发展的龙头，应重点培育和发展，奔着国家级的重点专科和区域诊疗中心的目标发展。
• 金牛类科室：CMI值低于行业平均水平，但是科室收支结余为正。此类科室可以给医院带来经济效益，但应该通过优化病组结构，提高科室医疗技术水平。
• 成长类科室：CMI值高于行业平均水平，但科室收支结余为负。此类科室医疗技术水平较高，在行业内有一定影响力，但需要采取措施控制运营成本。
• 问题类科室：CMI值低于行业平均水平，并且科室收支结余为负。此类科室问题较为严重，科室不但要努力控制运营成本，同时还要提高科室医疗技术水平。
  

临床路径管理是关键

尽管DRG绩效评价模式具有诸多好处，但并非十全十美。

一方面，DRG绩效评价的科学性，很大程度依赖于DRG分组的优劣。一个优秀的分组应当具有高度的同质，并能反映与其他组的不同，即变异系数（CV）值不能太高（一般必须小于0.8）。

而在实际操作中，可能存在部分科室有一部分病例不能达到这一标准，这就使得DRG评价存在一定偏差，这些没分好组的病例数量越多，偏差的程度就越大。

另一方面，DRG中病组权重的计算主要参考的是例均费用水平，并非病例的真实成本，由于当前个别医疗服务项目收费尚不规范，因此无法完全反映项目的真实资源消耗水平，同时相同病例在药品和耗材的使用上也存在较大差异，所以部分病例的权重设定不一定合理。这在医院内部绩效管理的实际运用中，需要予以适当调整。

“DRG指标是基于病组进行费用测算的，无法体现出药品、耗材费用之外的医疗服务费用，在分级诊疗体系没有真正有效建立之前，尚无法完全体现疾病诊治难度，尤其是手术科室，所以我们就灵活应用，主要将其应用于非手术科室的考核。”武汉协和医院金银湖院区副院长郭科对记者说。

除此之外，DRG几乎全部内容和指标均来源于住院病案首页，病案首页的每一项数据项都有可能影响到DRG的数值与评价结果，可以说，首页数据质量直接决定着DRG的分组数和各指标值的高低。

“因此，保证病案首页的上报质量是建立DRG绩效评价体系的前提与基础。”苏大一附院党委书记陈卫昌说，只有依据真实、可靠的病案首页数据，才有可能搭建起反映实际医疗卫生活动的评价体系。

实际上，自2019年首次国考以来，许多医院已经意识到病案首页的重要性，从填写、编码、到上传，不断提升病案首页质控。

然而，病案首页只是临床医疗行为的反映，DRG病例最终被分到哪个组，还是由临床行为决定。

“由此，病案首页质控的本质是临床路径管理，医院需要加强对临床路径重要性的认识，持续加强临床路径管理，规范医院医务人员的诊疗行为。”陈卫昌对记者说，只有从源头抓起，才能真正改善病案首页质量。

而国家卫健委在此次通报中也指出今后国考优化工作的方向：升级手术操作分类代码版本和病案首页采集质量与接口标准，简化绩效考核管理平台数据上传流程，增加系统智能审核模式，辅助提升医院数据填报质量。探索公立医院病案首页数据共享机制，努力减轻基层数据填报负担。