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一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标 （一）医疗质量安全目标 逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。 （二）监测目标 1法定传染病报告率100％。 2重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 3药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。 4完成政府指令性任务比例100％。 5入出院诊断符合率≥95％。 6手术前后诊断符合率≥95％。 7临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 8CT检查阳性率≥70％。 9MRI 检查阳性率≥70％。 10大型X光机检查阳性率≥70％。 11急危重症抢救成功率≥80％。 12治愈好转率≥90％。 13院内急会诊到位时间≤10分钟。 14急救物品完好率100％。 15病历合格率≥90％。 16处方合格率≥95％。 17开展成分输血比例≥85％。 18输血适应症合格率≥90％。 19平均住院日≤15天。 20病床使用率70-80%。 21病床周转次数≥19次／年。 22药品收入占医疗总收入比例≤45％。 23呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。 24尸检率≥15%。 25医院感染率≤20%。 26医院感染漏报率≤10%。 27危重患者护理合格率≥90%。 28临床医师“三基”考核合格率100%。 29住院病历3日回收率100%。 三、措施 （一）建立ICU医疗质量管理制度 为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ： 1严格依法从医，杜绝无证行医。 2从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。 3设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。 4科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。 5严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。 6加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处 理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。 7加强疑难、危重病人的管理与治疗。 8落实、强化三级医师查房制度。 9加强用药合理性与安全性的管理。 10加强护理质量的管理。 11加强医院感染的管理。 12加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。 13加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定《重大突发事件应急预案》。 14加强服务意识，提高患者的满意度。 （二）建立ICU医疗质量持续改进制度 1、质量管理 1科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进； 2每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录； 3科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平； 4制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。 2、医疗规范 1有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务； 2有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施； 3有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施； 4有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案； 5有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。 3、医疗安全 1医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论； 2有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定； 3对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性； 4建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科； 5建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”； 6履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。 4、病种质量控制 1有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务； 2收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录； 3治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序； 4检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜； 5用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报； 6处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。 5、医疗核心制度 1三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。 2死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。 3疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。 4晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。 四、反馈 （一）院级反馈 院质控办每月初对上月各科室医疗质量、病案质量进行检查，每月进行全院反馈，总结医疗工作中的经验教训，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。 （二）科级反馈 科级质控小组按照质控办要求的科室自查内容对本科室医疗质量每月进行检查，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。 五、考核与奖惩： （一）科级考核：所有检查与绩效工资挂钩。每月奖金分配设立质控奖，由护士长、杨文珍、郭志强提供数据。详见绩效工资分配细则。有争议事项由科主任、副主任医师、护士长协调认定,必要时医生组讨论投票决定。 1没有完成科里的任务，扣2分/次;未执行副主任医师医嘱扣2分/次。核准人：李建国，杨文珍。 2其他不符合医疗规范的错误，由科主任、副主任医师、护士长认定，扣2分/次。核准人：李建国，杨文珍，护士长。 3病程记录: 所有病人每天≥2次,每班≥1次,时间为16:00、22:00左右, 特殊情况随时记录,如上呼吸机、深静脉穿刺、复苏、气管插管、重大诊治、家属意见等。二线夜查房22:00，否则扣1分/例。 （二）院级考核： 1医院扣分：科里承担30%，余组内承担70%。组内组长承担20%，有明显责任人承担50%。无明显责任人，组内其他人员平均分担50%。 2值班人员责任：科里承担50%外，其余由值班人员承担，二线、一线各承担25%，不分责任人。 3医疗纠纷按照医院规定同时比照以上比例执行。
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