关于护理记录的书写，你有什么好的建议吗？
住院病历护理记录单的书写是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法律依据。
但在临床工作中，由于种种原因，常常会导致护理记录出现缺失和漏洞及流于形式等问题，达不到预期的效果。
在此，我们先来看2个与护理记录相关的纠纷案例
01 患者坠亡，护理记录与监控不一致
患者，女性，19岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科。入院后予一级护理。
患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。
当晚19:00患者离开病房，晚24:00被发现坠亡。
护理记录中记载1小时巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士2小时巡视病房一次，对该患者不在病房未引起关注。
争议焦点：
1、护理程序是否到位；
2、病历记载是否真实。
最后结果：
护理行为不符合规范，病历记载不真实，存在过错，承担部份赔偿责任。
提醒：
护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处理患者病情的有效方式。按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化。虽然护理记录为1h一次，但监控显示护士实际巡视时间为2h一次。
因此，夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。
02 举证不能，护理记录不真实
患者，女性，28岁。因「车祸致左下肢骨折」在某医院行手术内固定。
术后二天护理记录共六次记载肢端皮温可，无发紫，无苍白。
第三日晨诊断为「骨筋膜综合征」，保守无效后截肢。
争议焦点：
1、护理记录是否真实；
2、护理行为是否违规。
最后结果：
病历不真实，承担举证不能后果。
提醒：
骨筋膜室综合征的诊断贵在一个「早」字，凡肢体创伤后明显肿胀、疼痛、被动牵拉拉痛、有或无感觉异常，骨筋膜室综合征即可确诊，应迅速采取措施，避免病情进一步发展。
病情变化总有一个过程，因此，临床护士务必认真评估，如实记录。
03
如何写好护理记录？
在医疗纠纷频发的形势下，具有法律效力的护理记录单，其重要性毋庸置疑！
而作为临床护士，书写护理记录可谓是我们每个人都会的基本功，但是，要把护理记录单写好却并不容易。
那么，怎样才能写出一份高质量的护理记录单呢？
护理记录书写的内容：入院评估表、护理记录单、出院指导。
建议大家可以从以下几个方面进行改善：
1、责任制整体护理
固定管床护士，采用责任制整体护理体系，这样管床护士不但了解患者的每天需求，且对入院以来的综合病情更了解，从而给予更好的护理措施，方便记录的连续性。
2、提高自身素质
护理队伍层次高低不一，知识面参差不齐。
科室可定期组织护理查房、小讲座等，有利于提高护士自身素质，为患者提供高质量的护理。
3、慎独自觉性
护士需要提高自身的慎独精神，了解什么时候该记录，记录哪些内容，记录好之后怎样去正确实施，从而更好的为患者服务。
4、专科特点规范书写
重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。
5、质控
科室形成四级质控框架，责任护士→护理组长→护士长→护理部。
责任护士每天自查，责任组长每周不定时查两次，护士长每周查一次，护理部每月查一次。
质控人员要认真检查，以保证护理记录的书写质量。
重点强调护理记录的致命硬伤
1）伪造、篡改病历；
2）采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历；
3）病历缺页、缺资料；
4）重抄病历、完善病历。
