医保结算清单分析与质控

医保结算清单是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，在国家医保局下发的文件中，对医保结算清单各项填写，进行了详细说明和指导。如果填写不规范，不符合医保的要求，很有可能出现医保拒付的情况，直接影响到医院的经济利益。

医保结算清单三大功能

医保结算清单实际上是在国家2011版住院病案首页、2019版医疗收费票据、国家异地就医结算单等其他结算凭证的基础上增加了用于医保费用结算的部分形成的。其主要有三大功能。

一、是用于医保审核与结算。

通过构建诊疗规则库，将住院诊疗信息和医疗收费信息匹配分析，对违规医疗行为稽核并做扣款等方式处理，提高医保基金的使用效率。

二、是为DRG/DIP付费提供统一的医保信息采集标准

这是各地医保局DRG/DIP数据采集的“唯一来源”。医保结算清单的使用可以规范院内医保费用结算工作制度，有利于院内进行成本管理、临床路径管控。

三、是方便医保局进行数据统计分析。

医保结算清单通过统一全国各地结算数据标准，可为CHS-DRG/DIP的细分规范提供统一、高质量的数据标准，方便后期国家医保局对权重、费率的测算，也方便为不同地区医院提供科学对标数据。此外，还为推动全国临床路径建立，提供了大数据支撑。

适用范围

医保结算清单具备普适性，能满足各种类型医保结算需求：

1.医院类型：各级各类医保定点医疗机构

2.服务类型：门急诊住院、日间手术、门诊慢特病

3.支付方式：现行各类医保支付方式

清单与首页差异聚焦
01目的不同

医保清单：申请费用结算时提交的数据清单，开展大数据分析的重要工具。

病案首页：提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗管理与控制，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。

02设计思路

医保清单遵循“适用性、一致性、规范性”原则，而病案首页遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则。

03填写规范

医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。

清单质控的关键点

1.合规性问题：疾病与年龄/性别/体重冲突、主要诊断与主要手术不匹配、疾病编码冲突

2.低码高编：费用与诊断/手术的关联性、主要诊断/主要手术选择错误、 诊断/手术过度编码

3.高码低编：费用与诊断/手术的关联性、主要诊断/主要手术选择错误、 诊断/手术遗漏

4.完整性问题：结算清单上传接口

医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。

在填写过程中，第一部分的基础信息和第四部分的财务信息，无论是住院患者，还是门诊的慢特病患者，都必须填写相关信息。

针对不同的疾病诊断，特别需要注意对应其分类与代码，具体如下：

1.西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类与代码》，

2.手术和操作代码应当统一使用《医疗保障手术操作分类与代码》，

3.中医疾病诊断代码统一使用《医疗保障中医诊断分类与代码》，

4.门诊慢特病病种代码统一使用《医疗保障门诊慢特病病种代码》，

5.日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》。

6.填写疾病诊断、手术及操作项目时应当同时填写名称及代码。