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超声科“危急值”制度的落实评估与持续改进策略[url=]赵庆华[/url][url=]王春霞[/url][url=]潘小杰[/url][url=]王静[/url][url=]史淼[/url][url=]张东东[/url][url=]王倩[/url][url=]王亮亮[/url][url=]聊城市人民医院超声科[/url][url=] 危急值（critical value）是指某些检查结果出现时患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果称为危急值[1,2,3]。
“危急值”管理是超声科质量与安全管理的重要组成部分，国家超声医学质量控制中心（筹）、中华医学会超声医学分会将危急值通报例数列为超声医学专业质量控制指标[2]。“危急值”的准确诊断、及时报告、完整记录可使临床医师及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施，降低医疗安全隐患，保障医疗安全。PDCA质量管理方法是美国质量管理专家戴明根据客观规律总结提出，按照计划（plan,P）、实施（do,D）、检查（check,C）、处理（action,A）的顺序进行质量管理的标准化、科学化的循环体系[3]。本文将PDCA循环管理法应用于超声科“危急值”管理的各个环节，对出现的问题予以针对性干预，分析其效果。
资料与方法一、对象选取2017年1月至2020年3月聊城市人民医院超声科连续多个PDCA循环管理前后的“危急值”通报率、记录合格率、随访成功率、诊断符合率等作为研究对象。危急值病例纳入标准为：（1）超声科“危急值登记本”所有登记在册并通报临床的病例；（2）超声科“危急值登记本”没有记录，但手术证实为危急值，且术前在我院超声科做过检查的。排除标准为：虽手术证实为危急值，但术前超声检查的脏器/系统并非发生危急值病变的脏器/系统。
统计PDCA管理前后超声科“危急值”例数，危急值通报率是指已通报的危急值例数占同期需要通报的危急值例数的比例。随访成功率是指已成功随访的危急值例数占同期需要随访的危急值例数的比例。记录合格率是指记录及时、规范、完整的危急值例数占同期需要记录的危急值例数的比例。诊断符合率是指超声诊断与病理/临床诊断符合的危急值例数占同期超声报告有对应病理/临床诊断例数的比例。
二、“危急值”范围1.2017年1月至2018年7月“危急值”内容：根据医院的实际情况，超声科制定了“危急值”范围，包括：凡超声检查发现各器官大小、血流速度等明显超过正常值，危及生命者；各种类型脏器破裂（如：动脉瘤破裂、外伤导致的内脏破裂、异位妊娠破裂、黄体破裂、子宫破裂等）；胎盘早剥；前置胎盘并活动性出血；急性坏死性胰腺炎；下肢静脉血栓突发肺栓塞；夹层动脉瘤；急性动脉栓塞；急性睾丸扭转；其他危及患者生命的相关疾病。
2.2018年8月更新“危急值”项目：在上述报告内容基础上增加“晚期妊娠出现羊水过少、胎儿心率异常并疑似胎儿严重宫内窘迫”。
三、“危急值”报告程序超声科检出“危急值”情况，检查者进一步确认，发放有醒目“危急值”标识的超声报告单，立即电话通知相关科室医护人员，并做好报告环节的详细登记。“危急值”QC小组48 h内开始随访追踪，直至结束并做好记录。
四、“危急值”过程管理——PDCA1．计划（P）：成立科室主任担任组长的“危急值”QC小组，小组负责制定“危急值”报告内容；针对手术患者和非手术患者制定差异化的随访方案，对属于“危急值”范畴的病例进行追踪随访；上报情况纳入每个月质控。
2.实施（D) 1）妥善做好“危急值”报告与登记情况。（2）建立与临床科室联动机制，及时对“危急值”报告-接收环节中存在的问题进行沟通、改进。（3）专人负责“危急值”病例的随访工作，随访人员获医院授权，可通过His(Hospital Information System）系统查询住院患者电子病例。
3.检查（C)1）检查超声科“危急值登记本”：检查内容填写是否完整、及时、准确；（2）检查是否存在漏报：对超声检查后手术的所有住院患者进行随访，取得病理/临床确诊结果，调取其中符合超声“危急值”范畴的病例，逆向核对该患者是否进行了危急值登记；（3）查看临床科室“危急值”接收情况：与临床科室保持紧密联系，查看“危急值”接收登记情况；（4）检查“危急值”的诊断符合率。
4.处理（A）：危急值QC小组每月月初将上月检查发现的问题反馈至科室全体成员，对漏报及诊断有重大错误的纳入绩效考核，必要时查阅文献、制作幻灯片，针对性的加强知识点的培训，提出改进建议、计划并进入下一个PDCA循环。
五、统计学分析采用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析，“危急值”通报率、随访成功率、记录合格率、诊断符合率等为计数资料，以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果一、“危急值”通报率选取2017年全年住院手术、且进行了术前超声检查的病例，通过His系统查询电子病历，获取病理/临床确诊结果，发现有19例符合超声“危急值”的病例没有上报“危急值”。科室深入分析原因，发现对“危急值”报告制度的理解存在偏差，认为并非确定无疑故未上报者9例；因临床已确诊故未上报2例；就诊时尚未出现典型的宫外孕表现，腹盆腔无积液，诊断不明确3例；超声检查过程有临床医师陪同，检查结果已口头告知2例；超声检查结束时处于白班与夜班的交班时间，与临床医师没能及时沟通到位，未予登记1例；就诊高峰时段患者集中，工作繁忙而漏报2例。强调加强学习、强化责任意识，对“危急值”报告程序再认识，针对性的提出了“高度可疑即报”的策略，即更正原认为诊断确定无疑方可上报危急值的认识，放宽上报范围，对可疑度较高，尤其是内脏破裂出血不能除外的病例，需要及时上报。该策略执行后，漏报例数明显降低，2018年报告182例、漏报1例，通报率99.5%(182/183);2019年报告209例，漏报1例，通报率99.5%;2020年1月至3月未出现漏报，通报率100%(31/31，表1）。
二、“危急值”病例随访情况2018年2月至2018年5月，成功随访登记在册的“危急值”病例147例，有2例“危急值”病例随访不彻底，1例是仅电话随访了临床医师，证实为子宫破裂，未进行电子病历随访，导致子宫破裂的原因、发生部位随访不明确；另1例是由于患者在电话中拒绝透露个人信息，导致随访未果。科室QC小组有针对性提出改进措施，强调采用病历随访、电话随访、当面随访等多方式结合，手术患者可通过His查看术后诊断/病理报告；非手术患者可通过放射科信息管理系统（Radiology Information System,RIS）查询门诊其他相关检查结果，如无检查记录，即采取电话随访，了解病情的进展及有无进一步的诊治。同时注重沟通技巧，提升随访效果。2018年6月至2020年3月，成功随访登记在册的“危急值”病例349例，随访无果的情况再未出现（表2）。
三、报告-接收环节2018年7月底，超声科有计划的对2017年1月至2018年7月、超声科所有登记在册的“危急值”病例进行接收环节的检查评估，发现临床科室“危急值”记录完整、准确者175例，记录不完整/不规范者21例，其中报告给接诊医师，忘记登记4例；报告给接诊医师，但由于忙于处理手头工作，事后补记3例；临床登记电话有误5例；超声报告时间、临床科室接收时间不一致1例；字体潦草4例；报告方式为“口头转达”但又留了电话号2例；只记录接收者，未登记接收者电话2例。科室QC小组有针对性提出“危急值”接收环节的责任人为相关科室护士的改进建议；要求按照工作实际情况认真填写各报告内容，再由接收者复述一遍核对。2018年8月至2020年3月，记录完整、准确者302例，记录不规范的情况基本杜绝（表3）。
四、“危急值”诊断符合率“危急值”不仅要重视报告的规范化，更要注重诊断的准确性。精准的超声“危急值”诊断结果，可使患者在第一时间得到临床干预/救治，否则可能会导致不必要的治疗/处理，甚至埋下医疗纠纷的隐患。超声科对诊断符合率持续重视，与时俱进，对诊断不符的病例，采用读片会、病例讨论会、网络授课等多种方式加强业务学习。2017年1月至2020年3月，超声科对全部登记在册的498例“危急值”进行随访，诊断符合率均在98%以上（表4）。
表1 PDCA管理前后通报率比较[url=]下载原图[/url]
[url=] [/url]注：2017与2018年比较，差异有统计学意义（χ2=35.446,P<0.05);2018与2019年，差异无统计学意义（χ2=0.010,P>0.05);2019与2020比较，差异无统计学意义（χ2=0.148,P>0.05)
表2 PDCA管理前后随访成功率比较[url=]下载原图[/url]
[url=] [/url]注：PDCA管理前后随访成功率比较，差异有统计学意义（χ2=4.703,P=0.030)
表3 PDCA管理前后报告、接收双向记录情况比较[url=]下载原图[/url]
[url=] [/url]注：PDCA管理前后随访成功率比较，差异有统计学意义（χ2=33.782,P<0.001)
表4 2017年至2020年“危急值”诊断符合率情况比较[url=]下载原图[/url]
[url=] [/url]注：2017与2018年诊断符合率比较，差异无统计学意义（χ2=24.04,P>0.05);2018与2019年诊断符合率比较，差异无统计学意义（χ2=0.873,P>0.05);2018与2019年诊断符合率比较，差异无统计学意义（χ2=0.149,P>0.05)
讨论“危急值”的准确诊断、及时通报意义重大，及时告知临床医师患者的危急状况，能帮助临床医师更快速有效地进行诊断并及时处置，增加患者尽快治疗的时机，增加临床医师对于危急值或重大异常报告及时处置率以降低患者因疾病未及时诊治而造成的危险性[4]，因此，增进与临床医师的沟通与协作，促进超声“危急值”报告的规范化，提升“危急值”通报率、诊断符合率是我们超声医师不懈的追求[5,6,7,8]。
一、超声科“危急值”项目更新2018年2月至6月，超声科出现2例胎儿严重宫内窘迫的情况，虽然病情不在“危急值”项目范畴，但首诊医师本着为孕妇、胎儿负责的态度，在确定准确无误后，电话告知临床医师，胎儿得到了及时救治。连续发生的两起危急病例引起科室“危急值”QC小组高度警觉，遂申请将“晚期妊娠出现羊水过少、胎儿心率异常并疑似胎儿严重宫内窘迫”纳入“危急值”范畴，并2018年8月6日于获得经医院批准[9]。执行至今，超声上报这一类型的“危急值”项目13例，快速通畅的报告渠道、准确高效的救治措施有效保证了孕妇胎儿的生命安全，下一步我们还将根据工作实际，不断更新“危急值”项目的内容。
二、提升危急值通报率的举措针对危急值漏报的原因，科室采取了一系列针对性措施，强调对“危急值”概念、意义进行再认识，即更正原认为诊断确定无疑方可上报危急值的认识，放宽上报范围，对可疑度较高的病例，及时上报；加强与临床科室沟通，尤其是交接班时间段；有临床医师陪同来检时，既要求口头通报，也必须登记在册；多种方式加强业务学习，尤其是加强对不典型急危重症声像图的认识。通过一系列针对性的改进措施，危急值通报率由2017年的80%，提升至2020年的100%。
三、“可疑即报”与“危急值”通报率提升2017年全年，漏报“危急值”的19例病例中，11例报告中明确标注“宫外孕不除外”“宫外孕可能大”的可疑病例，经随访证实，全部为宫外孕。高度可疑者是否应当上报？这也促使我们对“危急值”进行再认识、大讨论。最终，在广泛征求意见基础上，超声科试行“可疑即报”方案，这是科室从患者安全出发，对“危急值”管理的一次大胆尝试。“可疑即报”绝对非无原则的放低报告基准，经过参考大量资料，科室制订可疑即报的暂行办法[10,11,12,13]1）急性外伤史见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂；（2）急性外伤胸腔内积液或疑有活动性出血（超声复查时积液量增多）；（3）下肢静脉血栓突发肺栓塞、急性静脉血栓易脱落（漂浮血栓）；（4）高度怀疑睾丸扭转急性期（睾丸血流信号、回声、形态虽无改变，但睾丸上方检出特异性螺旋包块）；（5）β-HCG测定值>1000 m IU/ml；附件区有疑似妊娠包块，呈“面包圈”征；腹、盆腔见少量或无明显积液等高度怀疑宫外孕者；心包腔内出现环形液性暗区，舒张期测量最大液体量2 cm。
本研究统计，2018年1月至2020年3月，因“可疑”而“上报”的“危急值”共39例，随访均证实为“危急值”，有效保障了患者安全，这也印证了“可疑即报”的意义。
四、“过犹不及”的反思2018年至今，科室上报的“危急值”数量激增，科室深入分析了原因：一方面，经过科室的反复培训、强调，“高度可疑即报”的观念深入人心，更多的急危重症得以纳入报告的范畴；另一方面，部分医师对“其他危及患者生命的相关疾病”尺度把握不严，在重视上报的大环境下，多例病情不甚危急的病例也被纳入“危急值”的队伍进行了上报，仅2018年至2019年就有64例，其中“下肢静脉血栓”36例、“门静脉血栓”7例、“下肢动脉硬化性闭塞”11例、“急性盆腔炎”10例。其中“过度报告”的情况违背了我们强调“危急值”上报的初衷，也增加了临床科室的压力和负担。下一步，科室将重点对这一领域进行规范，既能将真正危急的情况报告给临床，又不使范围扩大。
五、明确“危急值”接收环节责任人——门诊/急诊/病房护士2018年7月之前，“危急值”接收环节责任人尚不明确，医师/护士人人可接收，人人可记录。调查发现接收环节不规范的情况21例（未登记/登记延迟7例，登记不规范14例），接收者都是医师，护理人员记录“危急值”的时效性、完整性均明显优于医师。对此，我科提出了针对性建议，即将“门诊/急诊/病房护士”明确为“危急值”接收环节责任人，建议获得医院高度重视，最终以制度形式固定下来并在全院推广。这一举措实施后，“危急值”接收的质量明显提升，登记不规范的情况基本杜绝。
六、“危急值”报告科室、接收科室双向沟通的必要性报告科室、接收科室双向沟通，能够及时发现“危急值”接收过程中存在的问题，加快对危急患者的诊治速度。2017年至2018年7月，有21(10.7%）例“危急值”登记不及时、不规范的情况，经PDCA有针对性的管理后，这一现象从根本上杜绝。这反映出“危急值”管理不应仅局限于超声科一隅，高效、准确地接收是启动后续干预/治疗的重要一环。下一步，科室将尝试建立“危急值报告-接收微信群”等多种方法进一步加强联系，使报告-接收科室的沟通紧密化、常态化。
七、提高“危急值”诊断的方法探讨2017年至2020年，共有2例“危急值”误诊：1例是宫外孕患者，宫外孕囊不典型，宫内未出现胎芽，将宫腔内积液误诊为宫内孕；另1例是过于关注宫内早孕的情况，忽略了附件区合并存在的宫外孕囊。这2例漏误诊都是发生在低年资医师，对病变声像认识不足。科室通过读图会、业务讲座、培训等加强学习。工作中，检查医师应该不断提高自身责任心及业务水平，多结合临床表现、实验室等相关检查，综合判断。同时强化沟通交流的重要性，要让患者明白病情的多变性，随时复诊，不轻易放走患者。
八、存在的不足检查“危急值”是否存在漏报，目前是通过对所有住院手术患者随访后倒查，对于数量巨大的非手术患者、未住院患者是否存在漏报，尚缺少有效的排查手段；笔者所在的医院心脏超声科独立于超声科之外，因此本研究对心脏方面的“危急值”少有涉猎。以上不足之处有待后续研究改进。
提高“危急值”报告的效率和质量是超声医师不懈的追求。当前，医院信息化建设飞速发展，也让我们对“危急值”各个环节的快速联动有了更高的期待，下一步希望借助信息化的手段，建立医院层面甚至区域层面的“危急值”报告网络，进一步提高“危急值”报告的效率，如“危急值”一旦确诊，可以自动给开单医师发短信、打电话等。
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