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一、医疗付费方式 包括： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困就助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
发生在下列的医疗费用，不应填写在上述所指的三种基本医疗保险付费类别（1./2./3.)中。具体包括： 1.工伤（含职业病）、生育及其并发症； 2.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的； 3.交通事故； 4.出国、出境期间； 5.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目； 6.各种科研性、临床验证性的诊疗项目； 7.医疗事故； 8.其他不符合基本医疗保险支付范围的。
二、住院次数 指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
三、病案号 与金保系统病案号保持一致。
四、姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。患者登记的姓名字段长度为40，应同身份证或其他有效证件（护照、驾照、户口本）上的姓名保持一致。 急诊无名氏：由急诊收入院，待患者恢复意识后获取其姓名。若直至出院都无法获取患者姓名的，姓名由无名氏代替(可加上数字后缀，例如“无名氏+收治时间”，以示区别)，并报备医务处。 外国人：外国人就医需提供护照，姓名为护照上的全名。 港澳台胞：需提供通行证，姓名为通行证上的全名。 少数民族：同身份证上汉文名字一致。 新生儿：若新生儿没有取名，则以母亲姓名之子/之女替代，取名后立刻进行信息更新，并在医务处报备。
五、性别 按照国家标准（GB/T2261.1-2003） 《个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码》要求填写。代码采用顺序码，用1位数字表示(1.男，2.女)。按照身份证或户口簿上体现的社会性征填写男或女。
六、出生日期 用公元纪年（年、月、日）完整描述。应与身份证上出生日期保持一致。
七、年龄和不足1周岁的年龄（月） 年龄指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月=2.5月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
八、国籍 患者所属国籍，是一个人属于某个国家的一种法律上的身份或者资格。它是区别一个人是本国人还是外国人的唯一标准。中国国籍应与户口本信息保持一致。非中国国籍的患者按照国家标准（GB/T 2659-2000）《世界各国和地区名称代码》要求，根据护照上的国籍全称填写世界各国和地区的中文简称。
九、新生儿出生和入院体重 新生儿（28天以内）出生体重指新生儿出生后第1小时内第1次称得的重量，产妇病历和新生儿期住院的患儿都应填写。出生体重精确到10克。 新生儿（28天以内）入院体重指患儿入院当日称得的重量，新生儿期住院 的患儿均应填写。入院体重精确到10克。
十、身份证号 身份证号按照国家标准（GB11643-1999）《公民身份号码》填写。如果身份证号码尾号为X，填写大写X。第二代18位身份证号码均由医生如实填写，无身份证号或因特殊原因确实无法采集者外，方能填写“-”。未办理身份证的儿童患者按儿童出生证明或户口簿上的身份证号码填写，未申请户籍的儿童患者身份证号填写为“-”。无身份证的军官填写军官证，港澳台患者填写港澳台居民通行证号码，外籍患者填写护照号码。
十一、职业 患者当前从事的职业类别。按照国家标准 (GB/T 2261.4-2003) 《个人基本信息分类与代码第四部分：从业状况（个人身份）代码》要求填写。 包括：11.国家公务员（包括参照、依照公务员管理的人员）；13.专业技术人员（包括科学研究人员、工程技术人员、农业技术人员、飞机和船舶技术人员、卫生专业技术人员、经济业务人员、金融业务人员、法律专业人员、教学人员、文学艺术工作人员、体育工作人员、新闻出版文化工作人员、宗教职业者等）；17.职员（一般工作人员，从事各项服务类的工作人员等）；21.企业管理人员；24.工人（包括农民工）；27.农民；31.学生；37.现役军人；51.自由职业者；54.个体经营者；70.无业人员；71. 婴儿或学龄前儿童；80.退（离）休人员；90.其他。
十二、婚姻 患者住院时的婚姻状况。按照国家标准（GB/T 2261.2-2003）《个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码》 要求填写，分为未婚、已婚、丧偶 、离婚、其他。14岁以下患者一律填未婚。除特殊情况（如无名氏）可填写“其他”外，一般情况不能填写“其他”。
十三、出生地 填写患者本人出生的实际地点，城市填至市、区，农村填至乡、镇，但须冠以省、自治区、直辖市的名称或通用简称。如“山东省烟台市福山区”、“河南省郑州市”、“辽宁省黑山县黑山镇”。弃婴，如果出生地不详，应以发现地或收养人、收养机构所在地为其出生地。
十四、籍贯 填写患者本人的祖居地或原籍。城市填至市、区，农村填至县，但须冠以省、自治区、直辖市的名称或通用简称。籍贯与户口信息一致。 弃婴，如果籍贯不详，应将收养人籍贯或收养机构所在地作为其籍贯。 经批准加入中华人民共和国国籍的外国人，填写其入籍前所在国家的名称。
十五、民族 患者所属民族在特定编码体系中的代码。按照国家标准（GB/T 3304-1991）《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》的要求填写民族名称。例如一位患者的民族是汉族，则填写时应填写“汉族”，不能填写“汉”，并与户口信息一致。
十六、现住址及邮政编码 患者来院前一个月内的常住地址省（自治区、直辖市）、市（地区、州）、县（区）、乡（镇、街道办事处）的名称及常住地址的邮政编码。 暂住超过三个月的外来人员，现住址填写在公安局派出所申请《暂住证》的地址。对从事建筑、运输、包工等集体暂住时间较长的，现住址填写在公安局派出所申请《工作寄住证》的地址。不能填写临时性住址。
十七、户口地址及邮政编码 户口地址为患者户籍登记所在地址，邮政编码为户籍登记所在地址的邮政编码。
十八、工作单位名称、地址、电话号码、邮政编码 患者在就诊时所在的工作单位名称、地址、电话号码、邮政编码。无工作单位人员及离、退休人员的填写“-”。
十九、入院时间 指患者实际入病房的接诊时间，且开始医疗诊治的年、月、日和时间的完整描述，要求精确到分钟。
二十、入院科别及病房 患者入院时，入住的科室及所住病房名称。
二十一、转科科别 患者住院期间转科的转入科室名称，如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
二十二、出院时间 指患者实际治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。患者实际医疗诊治结束时的年、月、日和时间的完整描述，要求精确到分钟。
二十三、出院科别及病房 患者出院时的科室及所在病房的名称。
二十四、实际住院天数 患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算1天，入院不足24小时计为1天。例如2020年12月12日入院，2020年12月15日出院，计住院天数为3天。入院时间不能大于出院时间。
二十五、门（急）诊诊断 患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的（急）诊诊断名称。患者无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。只需填写一个诊断，与住院证保持一致。
二十六、入院诊断 指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。只需填写一个诊断。
二十七、出院诊断 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断在病历中可追溯。出院诊断与病程记录、检查结果吻合，主要诊断与手术记录对应。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 （一）、主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。 1、病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 5、疾病在发生、发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。 7、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断: ①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 ②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按本次住院对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的情况选择。 8、肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： ①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 ②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的， 即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 ③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 ④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。 9、产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、 胎儿和分娩情况等。 10、多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。 11、多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 12、以治疗中毒为主要目的的选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
（二）、其他诊断：是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病， 后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。 1、填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
2、下列情况应当写入其他诊断:入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常 所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
3、由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
二十八、疾病编码 疾病诊断编码统一使用ICD-10。
编码规则以疾病病因、解剖部位、临床表现、病理为主要轴心的基本原则。采用“字母数字编码”形式的6位数代码表示，即采用字母数字编码的第一位为英文字母，后五位数为阿拉伯数字，如A03.903 慢性细菌性痢疾。按各系统疾病编码范围分别为： A00-B99传染病和寄生虫病 C00-D48肿瘤 D50-D89血液和免疫系统 E00-E90内分泌、营养和代谢疾病 F00-F99精神和行为障碍 G00-G99神经系统疾病 H00-H59眼和附器疾病 H60-H95耳和乳突疾病 I00-I99循环系统疾病 J00-J99呼吸系统疾病 K00-K93消化系统疾病 L00-L99皮肤和皮下组织疾病 M00-M99肌肉骨骼肌系统和结缔组织疾病 N00-N99泌尿生殖系统疾病 O00-O99妊娠、分娩和产褥期情况 P00-P96起源于围生期的情况 Q00-Q99先天性畸形和染色体异常 R00-R99症状、体征和临床与实验室异常 S00-T98损伤、中毒和外因的某些其他后果 V01-Y98疾病和死亡的外因 Z00-Z99影响健康状况和保健机构接触的因素 U00-U99用于特殊目的的编码 其中O00-O99、P00-P96是强烈优先分类章，即当患者因妊娠、分娩、产褥期和围生期情况入院治疗的，必须归类到O00-P96中并作为主要疾病诊断名称。
二十九、入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与“入院病情”进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有。分为： 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：病人因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：病人因“乳腺肿物”入院治疗。因缺失病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因病人入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：病人出现围术期心肌梗死。 根据病人具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
三十、出院情况 指患者出院时评估情况。分为： 1.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转，如：肝癌切除术、胃部分切除伴十二指肠吻合术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以记为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 2.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 3.未愈：指疾病经治疗后未见好转、无变化或恶化。 4.死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收治入院的死亡者。当出院情况为4，应与离院方式中的5(死亡)相一致。 5.其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人、正常分娩等。
三十一、签名 1. 医师签名要能体现二级、三级医师负责制。 例：三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签；可以使用电子签名。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 3.编码员：指负责疾病和手术分类的编码人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写，质控日期不能早于出院日期，不能晚于病案上交至病案科时间。 在国家卫计委《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016版）中科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、责任护士和编码员签名为必填项目。
三十二、病案质量 由负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写，实际是终末质量检查，是经过不违反客观事实、对住院病案修改后的质量。分为甲、乙、丙。
三十三、手术及操作编码 手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 采用7位阿拉伯数字编码，如阑尾切除术47.09005，47代表类目，09代表亚目、细目，005代表序号。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术或操作编码。 系统范围分为： 00 操作和介入 01-05 神经系统手术 06-07 内分泌系统手术 08-16 眼部手术 17 其他各类诊断性和治疗性手术操作 18-20 耳部手术 21-29 鼻、口、咽部手术 30-34 呼吸系统手术 35-39 心血管系统手术 40-41 造血和淋巴系统手术 42-54 消化系统手术 55-59 泌尿系统手术 60-64 男性生殖器官手术 65-71 女性生殖器官手术 72-75 产科操作 76-84 肌肉骨骼系统手术 85-86 体被系统手术 87-99 其他诊断性和治疗性操作
三十四、手术及操作名称、日期、持续时间 患者住院期间实施的手术及操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称、日期。 1、主要手术及操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。 2、选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。当主要手术操作与主要疾病不相关时，在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔付。 3、在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要编码；在治疗与检查之间，一般要采用治疗为主要编码。 4、住院期间存在多次手术或操作时，应遵循主要手术及操作选择原则，其他手术或操作依时间顺序逐一编码。 5、诊断性操作和治疗性操作并存时，编码的顺序是：治疗性操作优先填写，首先编码与主要诊断相对应的治疗性操作，尤其是有创性操作，然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作为优先编码，尤其是有创的诊断性操作，之后，依日期顺序逐一编码其它诊断性操作。
三十五、手术级别 手术级别：指按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫医政发﹝2012﹞94号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1、一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2、二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3、三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4、四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
三十六、手术及操作医师 术者为患者实施手术及操作的主要执行人员。Ⅰ助为协助手术者完成手术及操作的第1助手；Ⅱ助为协助手术者完成手术及操作的第2助手。与手术记录单一致。
三十七、切口愈合等级 手术及操作切口类别,愈合等级的分类。 0类切口（有手术，但体表无切口）：指经人体自然腔道进行的手术，如内镜下的胃息肉切除术、经肛门内镜下直肠病变微创手术、经自然孔的鼻窦抽吸或灌洗等。不包括腹腔镜类手术，如腹腔镜下胆囊切除术、腹腔下胆囊切开取石术等。
Ⅰ类切口：无菌切口，又叫清洁手术切口，指在充分准备的条件下，可以做到临床上是无菌的切口。如：腹腔镜下胆囊切除术、甲状腺切除术、乳腺切除术、单纯骨折切开复位术，单纯疝修补术等。
Ⅱ类切口：可能污染的切口，指按手术性质有可能污染的手术切口，鼻及鼻窦手术、扁桃体手术、气管支气管手术、胃肠手术、胆囊及胆道手术，如：阑尾切除术、胆囊切除术、肺叶切除术等。某些部位（如阴囊及会阴部）皮肤不易彻底消毒，其切口也属于此类。重新切口、新近愈合的切口（如二期胸廓成形术的切口），以及6小时内的创伤面，经过初期外科处理而缝合的切口均属于此类切口。
Ⅲ类切口：感染切口，指在邻近感染区，直接暴露于感染物的切口，如：十二指肠溃疡穿孔缝合术、阑尾穿孔的手术、脓肿切开引流术、化脓性腹膜炎腹腔探查术、结核性脓肿切除缝合术等属于此类切口，与口腔相通的切口（腭裂修补术）也属于此类切口。
甲级愈合：表示切口愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 乙级愈合：表示切口愈合欠佳，有血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等，但切口未化脓。 丙级愈合：表示切口感染，即切口化脓，需要将缝合的切口分开进行引流。 其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 例：①内镜下的胃息肉切除术，记为：0/其他； ②单纯疝修补术切口愈合良好，记为：Ⅰ/甲； ③胆囊切除术切口愈合良好，记为：Ⅱ/甲； ④肝部分切除术，病人术后2天死亡，记为：Ⅱ/其他； ⑤肛周脓肿切开引流术，切口化脓，记为：Ⅲ/丙，以此类推。
三十八、新生儿出生体重 【强制】新生儿出生体重不可超过5位数
三十九、新生儿入院体重 【强制】新生儿入院体重不可超过5位数
四十、入院日期 【强制】入院日期不能大于出院日期
四十一、主诊断编码 【强制】主诊断编码只适合女性 性别为男时，主诊断不应该出现：A34产科破伤风；D06 原位癌 ；D39 子宫，阴道，胎盘；E28，F53，Q50- Q52，R87等疾病编码范围 四十二、主诊断编码 【强制】主诊断编码只适合男性 性别为女时，主诊断不应该出现：D29前列腺；D40 男性生殖器 ；E29 睾丸激素 R86等疾病编码范围
四十三、住院总费 【强制】住院总费用不能为空或者0，住院总费用小于200万，住院总费用应等于各项住院费用之和
四十四、自付金额 【强制】自付金额不可小于零，自付金额大于住院总费用
四十五、一般医疗服务费 【强制】一般医疗服务费不可小于零
四十六、一般治疗操作费 【强制】一般治疗操作费不可小于零
四十七、护理费 【强制】护理费不可小于零
四十八、综合医疗服务类其他费用 【强制】综合医疗服务类其他费用不可小于零
四十九、病理诊断费 【强制】病理诊断费不可小于零
五十、实验室诊断费 【强制】实验室诊断费不可小于零
五十一、影像学诊断费 【强制】影像学诊断费不可小于零
五十二、临床诊断项目费 【强制】临床诊断项目费不可小于零
五十三、非手术治疗项目费 【强制】非手术治疗项目费不可小于零 五十四、临床物理治疗费 【强制】临床物理治疗费不可小于零 五十五、手术治疗费 【强制】手术治疗费不可小于零 五十六、麻醉费 【强制】麻醉费不可小于零 五十七、手术费 【强制】手术费不可小于零 五十八、康复费 【强制】康复费不可小于零 五十九、中医治疗费 【强制】中医治疗费不可小于零 六十、西药费 【强制】西药费不可小于零 六十一、抗菌药物费用 【强制】抗菌药物费用不可小于零 六十二、中成药费 【强制】中成药费不可小于零 六十三、中草药费 【强制】中草药费不可小于零 六十四、血费 【强制】血费不可小于零 六十五、白蛋白类制品费 【强制】白蛋白类制品费不可小于零 六十六、球蛋白类制品费 【强制】球蛋白类制品费不可小于零 六十七、凝血因子类制品费 【强制】凝血因子类制品费不可小于零 六十八、细胞因子类制品费 【强制】细胞因子类制品费不可小于零 六十九、检查用一次性医用材料费 【强制】检查用一次性医用材料费不可小于零 七十、治疗用一次性医用材料费 【强制】治疗用一次性医用材料费不可小于零 七十一、手术用一次性医用材料费 【强制】手术用一次性医用材料费不可小于零 七十二、抗菌药物费 【强制】抗菌药物费用小于西药费 七十三、出生日期 【强制】出生日期不能为空
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