案例分享系列：【分级护理制度】承诺自愿承担风险 不能免除精神病医院的特殊注意义务

精神病人及其监护人与医院签署承诺书，承诺一旦发生人身损害自愿承担风险，属于无效承诺，不能据此免除精神病医院的特殊注意义务。发生人身损害，属于医院未尽特殊注意义务的，医院存在过错，应当承担赔偿责任。


刘辉的父亲刘德顺与A市康复医院签订了《承诺书》，约定：“我要求我儿子（刘辉）转楼下，在楼下期间发生任何事情与医院无关。”，但法院认为“根据法律规定造成对方身体伤害的，合同中免责条款无效”。



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刘辉，男，1989年10月出生，住江西省A市，患有“精神分裂症”。

2016年12月25日，刘辉因患有精神分裂症，入住A市康复医院诊治，进行精神康复治疗。

2017年2月14日，刘辉的父亲刘德顺与该康复医院签订了《承诺书》，约定：“我要求我儿子（刘辉）转楼下，在楼下期间发生任何事情与医院无关。”


精神病专科医院的病房一般分为“封闭式管理病房”和“开放式病房”。由于对精神疾病的认识不足，患者往往是在病情发展较重，家属管理困难、束手无策的时候才送到医院求治的，对于自杀自伤、暴力、出走风险较高的患者，住“封闭式管理病房”更利于患者的监护，减少风险的发生。相对而言“开放式病房”是一种不实行封闭式管理的病房。“开放式病房”必须留有陪护，陪护可以带领患者自由出入病区。

A市康复医院的“封闭式管理病房”在楼上，“开放式病房”在楼下。刘辉的父亲刘德顺认为，他儿子住在楼下的“开放式病房”比较合适，也便于照顾，于是签订了上述《承诺书》。



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住到“开放式病房”一个多月后，2017年3月25日下午2时25分左右，刘辉被发现在A市康复医院病房区用刀割伤自己颈部，经初步抢救后于当日3时10分转送A市人民医院进一步救治，并于当日转入B大学第一附属医院住院治疗，诊断为：1、开放性颈部损伤；2、精神分裂症；3、气管切开带管状态。经治疗后刘辉于2017年4月5出院。

刘德顺认为A市康复医院负有特殊的看管义务，在明知儿子刘辉患有精神分裂症的情况下放松了监管，导致其割颈，且在两小时之后，刘辉才被送往医院，延误了最佳治疗时间，对造成其伤残负有直接的不可推卸责任。

随后，刘辉向江西省B市东湖区人民院提出诉讼请求，请求判令A市康复医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金等费用。


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A市康复医院辩称：

1、刘辉诉称事实与实际情况不符，并非我院放松对刘辉监管，而是刘辉父亲刘德顺强烈要求将刘辉放至开放病房，使得我院无法有效行使看管责任。

2、刘辉父亲未及时将刘辉状况反馈给我院，刘辉自伤前回过家，回家后不知道遭受什么刺激，以致回到我院后发生割颈行为，但其父亲却没有及时反馈刘辉状况，致使我院无从了解状况，以便对证处理。

3、我院不存在延误刘辉治疗时间的问题，我院的工作人员在2017年3月25日02：25查房时发现刘辉受伤，立即叫来了值班医生，对其进行治疗。

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审理中，B市东湖区人民院对刘辉的伤残委托江西建诚司法鉴定中心进行鉴定。2018年3月28日，该鉴定中心出具法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘辉评定为十级伤残。

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B市东湖区人民院认为：

刘辉在A市康复医院诊疗期间，该院作为精神病专业医院，其从事的的医疗行为具有较高的专业性和技术性，并有着与其他非精神病类医疗单位不尽相同的专门职责，理应对病人负有特殊的注意义务，A市康复医院收治刘辉后就承受了客观存在精神病人自杀的高度风险。

但该院对可能发生的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，或虽然预见到了却轻信这种结果可以避免，其未对精神病人保持高度的注意义务，未正确、完全地履行其相应的专门职责，刘辉能够在A市康复医院病房内用刀具自杀，说明该院履行管护职责不到位，A市康复医院对此具有过错，该院应当承担相应的赔偿责任，虽其以刘辉父亲签署承诺书，自行要求刘辉住普通开放病房并自愿承担责任为由进行抗辩，但根据法律规定造成对方身体伤害的，合同中免责条款无效。

且A市康复医院亦未将刘辉的病情在诊疗期间有可能出现不可预料的、难以防范的意外风险进行明确告知。

考虑到刘辉本身患有精神分裂症，A市康复医院的过错行为并不直接导致刘辉损害的发生，结合刘辉损害发生的原因、A市康复医院的过错、各方的举证等，综合认定A市康复医院对刘辉的损失承担50%的赔偿责任。

2018年6月1日，B市东湖区人民院作出一审判决，A市康复医院对刘辉的损失承担50%的赔偿责任，应赔偿刘辉43000余元。


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一审判决后，医患双方均不服，同时向江西省B市中级人民法院提起上诉。

刘辉向上诉称：A医院存在重大过错，承担50%责任过轻，应承担全部民事责任。



A医院上诉称：1、被上诉人刘辉的伤害后果系其自身行为造成，并非诊疗行为导致；2、被上诉人放置普通病房是其监护人明确选择和要求的；3、上诉人不存在延误诊疗时机的过错；4、请求二审法院撤销一审判决，依法改判A市康复医院承担10000元以下的责任；



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患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。


B市中级人民法院认为，本案中，A医院作为诊治特殊病种的医疗机构，收治病人之后应当负有监护责任，刘辉属于精神疾病病人，系无民事行为能力人，在刘辉的法定监护人离开的情况下，A医院对刘辉负有监护的义务。

A医院认为刘辉的法定监护人已经承诺自行负担后果，主张院方承担较轻的责任，但该承诺免除了A医院作为特殊病种诊疗机构的主要义务，违反了法律规定，该抗辩理由没有事实和法律依据，不予支持。


对于刘辉的损害结果，B市中级人民法院认定A医院应当承担主要责任，原审认定A医院承担50%的民事责任，明显与事实不符，属于认定事实错误，应予纠正。结合案件事实，酌情认定A医院承担70%的民事责任。




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2018年10月25日，B市中级人民法院作出终审判决，改判A市康复医院承担70%责任，赔偿刘辉59000余元。



*点评*



《合同法》第五十三条规定“合同中的下列免责条款无效：（一）造成对方人身伤害的”。虽然刘辉的父亲刘德顺与该康复医院签订了《承诺书》并约定“我要求我儿子（刘辉）转楼下，在楼下期间发生任何事情与医院无关”。刘辉的父亲刘德顺的承诺免除了A医院作为特殊病种诊疗机构的主要义务，故该免责条款无效。

2013年5月1日起施行《精神卫生法》第三十八条规定，医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件。A市康复医院作为精神病专业医院，其从事的的医疗行为具有较高的专业性和技术性，并有着与其他非精神病类医疗单位不尽相同的专门职责，理应对病人负有特殊的注意义务。




《精神卫生法》第四十条规定，精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。A市康复医院收治患者刘辉后就承受了客观存在精神病人自杀的高度风险，但该院对可能发生的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，或虽然预见到了却轻信这种结果可以避免，其未对精神病人保持高度的注意义务，未正确、完全地履行其相应的专门职责，刘辉能够在A市康复医院病房内用刀具自杀，说明该院履行管护职责不到位，A市康复医院对此具有过错，应当承担相应的赔偿责任，






《精神卫生法》第三十九条规定，医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。A市康复医院未将刘辉的病情在诊疗期间有可能出现不可预料的、难以防范的意外风险进行明确告知，亦存在过错。