远程常规心电图危急值临床应用及质控分析

远程常规心电图危急值临床应用及质控分析[url=]赵桂华[/url][url=]王云朋[/url][url=]王晓娜[/url][url=]王焕霞[/url][url=]张娜[/url][url=]王亚青[/url][url=]陈琼[/url][url=]河南省人民医院[/url]

心电图可间接反映心脏电活动，其对于心肌缺血、心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病、心律失常等具有极其重要的诊断及辅助诊断价值[1]，且具有无创、操作简便、快捷、便宜等优势，早已成为临床常规检查项目。而与此对应的是，当前我国医学教育尚未开设心电图专业，大部分心电图从业人员均是由临床、护理人员、检验技师等转岗而来，且部分基层医院未专门设置心电图科室，心电图采集、分析、诊断水平参差不齐[2]。作为中国心电会诊中心河南分中心，河南省人民医院自2016年已开始实行院间心电图会诊制度，组建“云心电”网络系统，建成以我院为主体，县市级医院为中心，涵盖当地社区、乡镇卫生院的心电会诊网络系统。目前河南省已有十家县市级医疗机构参与，并辐射当地乡镇医院及社区医疗机构。通过“云心电”网络，乡镇医院或社区医院可将疑难危急心电图迅速上传至县级医院或市级医院，县级医院或市级医院可将这些上传至我院，由我院高级职称心电专家会诊后再及时反馈回当地医院，使优质医疗资源下沉基层，让患者足不出户享受到省级三甲医院服务。特别是近两年因疫情防控等原因，部分患者外出就医不便，通过远程心电会诊解决了当地医院及患者烦恼，利于患者病情得到及时诊治，降低了患者就医成本及缩短就医时间。同时我院在心电图会诊过程中，也发现了心电图的采集质量仍有许多不足之处，本文通过分析近两年河南省人民医院远程心电会诊病例，探讨远程心电会诊危急值临床应用及质控分析，以期更好地为患者服务。

资料与方法1.研究对象

回顾分析河南省人民医院自2019年5月1日至2021年4月30日近两年通过云心电网络远程会诊心电图共51282份，其中男性患者心电图28095份，女性患者心电图23130份，性别信息不全心电图57份。

2.会诊方法

乡镇级卫生院及社区卫生院等可将临床遇到的疑难心电图通过“云心电”网络上传至县市级心电诊断中心，县市级医院可明确诊断的由当地医院回传至乡镇级卫生院或社区医疗机构。县市级医院可将临床中遇到的疑难心电图上传至我院，部分紧急的或者有时限要求的可电话通知我院心电图会诊中心，由我院高级职称心电图专家会诊后再及时通过“云心电”网络回传至当地医疗机构，会诊过程中遇到危急值及时电联当地心电图室告知危急值相关情况并进行相关危急值报告记录。

3.心电图采集要求

心电图采集过程参照《常规心电图检查指南（简版）》[1]执行，核对患者信息，尽量使患者保持放松状态，擦拭患者导联连接部位皮肤，肢体导联及胸导联连接位置准确，心电图图形平稳后采集时间一般需≥20秒，最低需≥10秒。

4.心电图危急值

心电图危急值参照《心电图危急值2017中国专家共识》[3]，包括：疑似急性冠脉综合征、严重快速性心律失常、严重缓慢性心律失常及其他4大类；细分为疑似急性或再发急性心肌梗死；疑似急性心肌缺血；心室扑动或心室颤动；室性心动过速心室率≥150次/分，持续时间≥30秒或<30秒，但伴有血流动力学障碍；尖端扭转型室性心动过速；多形性室性心动过速或双向性室性心动过速；室上性心动过速伴有心室率≥200次/分；心房颤动伴有心室预激，最短RR间期≤250ms；严重心动过缓、高度或三度房室阻滞，心室率≤35次/分；长RR间期伴症状≥3秒或无症状≥5秒；严重低钾或高钾所致心电图改变；疑似急性肺栓塞心电图；显性电交替；R on T型室性早搏；QTc≥550ms。

5.统计学分析

采用SPSS24.0软件进行统计学分析，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分率表示，采用独立样本t检验及χ2检验，以p<0.05表示差异有统计学意义。

结果1.工作量对比

2019年5月1日到2020年4月30日（第1年）通过云心电网络远程会诊30012份心电图，每月会诊病例。2020年5月1日至2021年4月30日（第2年）共会诊心电图21270份，每月会诊心电图，因受新冠疫情等因素影响，第2年会诊心电图数量较第1年少，差异具有统计学意义（p<0.05）（表1）。

2.危急值心电图

第1年会诊病例中共有危急值病例597例，占比全年会诊量1.99%。第2年会诊病例中共有危急值病例1687例，占比全年会诊量7.93%，第1年、第2年心电图会诊危急值占比全年远程心电图会诊量差异具有统计学意义（χ2=1032.858,p=0.000<0.05）。选取10小类数量相对较多危急值心电图进行分析，观察近2年远程常规心电图会诊危急值分布情况，可见第2年心电图会诊过程中疑似心肌梗死、疑似急性心肌缺血、心室扑动、心室颤动、室性心动过速等发生率较第1年高，差异具有统计学意义（χ2=1067.872,p=0.000<0.05）（表2）。

3.心电图采集质控

第1年会诊病例共有1730例心电图采集不合格，占比全年会诊量5.76%。第2年会诊病例中共有1065例心电图采集不合格，占比全年会诊量5.01%，第1年、第2年心电图会诊心电图不合格率差异具有统计学意义（χ2=13.854,p=0.000<0.05）。心电图采集不合格具体细分为导联反接、干扰大、设备故障、伪差、未连接或脱落、基线漂移6类，第2年导联反接、干扰大、基线漂移、导联未连接或脱落发生率较第1年底，伪差及设备故障发生率较第1年高，差异具有统计学意义（χ2=262.321.270,p=0.000<0.05）。

表1 近2年远程常规心电图会诊量比较[url=]下载原图[/url]

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表2 近2年远程常规心电图危急值分布情况比较（n,%)[url=]下载原图[/url]

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表3 近2年远程常规心电图会诊量质控比较（n,%)[url=]下载原图[/url]

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讨论

当前，随着社会的发展,我国人口老龄化进程加速，且因不健康生活方式、肥胖、吸烟、精神压力等一系列因素,居民心血管患病率持续升高[4]；我国心血管患病人数约3.3亿，人口基数庞大，且我国因心血管因素死亡人数最多，给居民带来了严重的经济负担及健康危害。王龙等[5]对全国28个省市自治区约1.7万中老人进行慢性病患病情况调查，发现中老年人群中，心血管系统慢性病患病率约为40.15%(95%CI:39.42%-40.89%）；年龄越大，患病率越高，且吸烟者、饮酒者患病率较未吸烟或饮酒者高。在所有意外、非创伤性的猝死患者中，心源性猝死患者占80%[6]。心电图作为心血管系统疾病的有利诊断工具，目前已广泛应用于临床，上到三级甲等医院，下至乡村或社区医院甚至村卫生室都配备有心电图机。不仅仅临床医师，同时越来越多群众了解到心电图的重要性。心电图已经被大多数医院纳入常规体检项目中，且随着人们健康意识提升，对我们心电图从业人员提出了更高的要求。

河南省人民医院作为中国心电学基地河南分中心、中国心电图会诊中心河南分中心，规范化及精准化的心电图诊断一直是我们努力的方向。通过接纳下级医院心电图室及相关专业医师进修，并定期举办国家级及省级心电图相关学术会议，积极组织“百县心电图大比武”等活动，以期使省内心电学专业得到更好发展，使心电图相关从业人员诊断水平得到提升。我院自2016年已开通“云心电”远程常规心电图会诊网络，后续亦开通远程动态心电图会诊，减轻了患者就医负担。通过远程心电图会诊，使我院优质医疗资源下沉基层，符合“分级诊疗”理念，使基层医院可以更好地为当地人民服务。同时通过远程心电图会诊，提高了基层医院心电图诊断水平，在会诊过程中也丰富了我院心电图素材，利于后期教学及科研工作开展，使我院心电图诊断水平也获得提高[7]。上传至我院的心电图可实现区域内网中永久电子化存储，患者不用担心纸质心电图报告存储不方便及时间久字迹易脱落等问题，便于患者就诊及后期复诊。

在远程心电图会诊过程中，我院亦严格执行了危急值报告制度，结合患者病史，发现危急值后对该份心电图进行危急值标识，进行危急值登记、复核，并通过电话告知当地医院，为患者后期进一步救治节省时间。心电图危急值常提示患者处于一种危急状态，病情进一步发展有危及生命可能，我院利用技术优势帮助基层医院出具准确、及时的报告，使急性心肌梗死、恶性心律失常等患者得到及时的处置，降低患者死亡风险[8]。心电图危急值国际上尚无明确标准，当前心电图危急值大多数是国内专家制定，可能不同医院存在不同标准，且心电图危急值界限有时难以明确划分,但结合医疗大环境需求、医政部门要求、及心电图行业自身发展的需要设置心电图危急值标准非常有必要[9]。心电图危急值确定不仅仅需要心电图医师参与，同时亦需要临床医生参与进来，结合患者一般情况、病史、检验报告、检查报告、生命体征等，出具相对准确心电报告。在心电会诊后，当天心电图会诊专家会及时进行复审，在有疑问情况下及时组织心电图专家进行讨论，同时科室每周都会安排质控员进一步复审心电图报告，进行心电报告质量控制。近两年因疫情等因素，我院会诊总量第2年没有第1年多，但是第2年会诊危急值数量较第1年多，对基层医院危重患者救治有了更多的指导，减轻了基层医院医师心电图诊断压力，为基层医院患者节省了宝贵的救治时间，造福于基层医院患者。心电图会诊过程中，我们也存在一定缺陷，由于科里工作繁忙，心电图会诊后，我们未进行进一步追踪了解会诊患者后续诊疗情况，后期也是我们努力的方向。

在远程常规心电图会诊过程中，我们也发现部分心电图采集存在问题，甚至有的需要重新采集后再次上传，不仅仅浪费了患者的宝贵就医时间，同时也增加了基层医院及我院心电工作人员负担。心电图采集看似简单，但做好一份心电图并非易事，对心电图采集人员、患者、心电图仪器、及采集环境等均有要求。规范的心电图采集是获得合格心电图的前提，也是心电从业人员做出精确诊断的基础，因此心电图采集质控非常有必要。我们通过定期组织心电专家下基层，并安排厂家进行现场指导，并通过会议及电话等形式进行心电图采集指导，规范基层医院心电图采集流程，以期获得质量合格的心电图。远程常规心电图会诊第1年心电图采集不合格率5.76%。第2年会诊病例心电图采集不合格5.01%，第1年、第2年心电图会诊心电图不合格率差异具有统计学意义（p<0.05），说明心电图采集不合格率下降。具体情况为第2年导联反接、干扰大、基线漂移、导联未连接或脱落发生率较第1年低，伪差及设备故障发生率较第1年高，后期仍需要进一步进行质控。心电图采集仍有不合格情况发生，可能跟部分医院心电图采集人员不固定、技术水平参差不齐等有关[10]。远程心电会诊过程中，诊断者并不知道采集情况，对患者病史并不是第一采集人，部分患者植入起搏器状态、右位心、陈旧性心肌梗死或特殊体位采集[11,12]等情况需注明或电话告知，以便更准确地出具心电图报告。

综上，心电图远程会诊符合国家医疗改革政策，有利于推进分级诊疗的实施。通过远程心电会诊，使基层医院能够留住患者，患者可以获得更多的满足感，急危重症患者能够更快接受进一步诊治，降低患者死亡率[13]。我院积极实行远程心电会诊，且不收取任何费用，远程心电会诊需要上级医院及下级医院联动，下级医院准确采集心电图，上级医院需对患者心电结果及时、准确反馈，共同努力服务好基层人民。

参考文献

[url=][1] 常规心电图检查操作指南编写专家组.常规心电图检查操作指南（简版）.实用心电学杂志, 2019,28:1-6.[/url]

[2] 吴岳平,林苏华,李煜,等.区域性远程心电学专业质控体系建设探讨.实用心电学杂志, 2016,25:84-89.

[3] 心电图危急值2017中国专家共识—中国心电学会危急值专家工作组.临床心电学杂志, 2017,26:401-402.

[4] 《中国心血管健康与疾病报告2020》要点解读.中国心血管杂志, 2021,26:209-218.

[5] 王龙,宫晓,乔成栋,等.我国中老年居民心血管系统慢性病患病情况及影响因素研究.临床心血管病杂志, 2016,32:715-718.

[6] 张道琴,杨呈伟,彭明亮,黄连军.心源性猝死防治的最新研究进展.中国医药, 2020,15:1799-1803.

[7] 杨蕊珂,刘广芝,杨丽红,等.“云心电”远程会诊系统在提高基层医院心电图诊断水平中的应用.临床研究, 2018,26:19-21.

[8] 程陶玲,张永军,叶挺.心电图危急值报告制度的建立与临床价值.山西医药杂志, 2018,47:201-203.

[9] 陈元秀.关于心电图危急值报告制度的问题讨论及其争议.中国心脏起搏与心电生理杂志, 2019,33:447-450.

[10] 马彩虹,王娜.远程电生理诊断中心的建设与质控管理经验.实用心电学杂志, 2021,30:42-45+52.

[11] Obata Y, Ruzankin P, Ong QJ, et al. The impact of posture on the cardiac depolarization and repolarization phases of the QT interval in healthy subjects. Journal of Electrocardiology, 2017,50:640-645.

[12] 李多,崔冬霞,王红宇.体位对心电图的影响.临床心电学杂志,2009,18:33-35.

[13] 张永军.远程心电诊断危急值管理和质控系统关键问题研究.实用心电学杂志, 2018,27:131-133,142.