DRG新规：医院不再总额控费，公开考核指标单独管理

近日，山东医保局印发通知称，目前已制定全省统一的DRG付费医保经办管理规程。健识局梳理发现，医保付费规程共四十五条，触及到付费改革的方方面面。
山东是全国唯一实现DRG/DIP覆盖两种医保支付改革方式的省份，在3年左右的时间里积累了一些经验。但在医保实际支付时，各市经办管理方式存在较大差异，制约DRG改革的深入。
这次总结出来的经办规程明确：实行区域总额预算，取消对单一医疗机构费用的增长边界，不再对医疗机构单设具体总控额度。
这意味着在DRG付费模式下，医生不用考虑医院的医保总额度，不会再发生每年到12月份就减少接诊的情况。
显然，这一次山东已走在全国的前列。

取消总额控费

单独预算单独管理

DRG是针对每个病种规定支付标准，医保基金打包付费。
这种支付模式下，医保从被动买单变成主动购买，对过度医疗服务形成有效的约束机制。过去医保主要靠总额限制，来约束医院的过度医疗行为。两者衔接，的确需要有更稳妥的过渡方式。
山东这次明确实施“区域总额预算”，也就是以市为单位确定总的医保支出，不再以医院为单位。这样每家医院实际就不再需要进行医保控费，而是落实到每个手术、每项医疗服务的DRG中。
《管理规程》要求，DRG付费应整体进行单独预算单独管理。医保经办单位根据当年基金收入、医保基金支出、各类医疗机构收治病人数、参保人员年龄结构及缴费水平、药品和医用耗材集采降价等指标，综合考虑确定本年度DRG付费预算总额。
山东会对DRG费率进行浮动调整，加强过程管理，对可能出现的预算进度执行异常、人次人头数发生较大变化等情况，及时发现正确应对。
通过这一系列调整，医保总支出会有效控制。《大众日报》报道，青岛西海岸新区中心医院执行DRG改革之后，医院多产生300余万元的结余留用资金；烟台毓璜顶医院2021年住院总人数增加5.1%的前提下，住院药品、耗材等成本项目同比下降1.76亿元，医疗、护理等项目增收0.65亿元。
这些结余的钱，有助于增加医务人员的阳光收入，是撬动三医联动的重要杠杆。
此外，山东医保局还希望，医疗机构与医保经办机构的协同工作，让DRG付费改革与“双通道”、药品集采、按人头或床日等其他支付方式等各项工作协同推进，形成正向叠加效应，放大DRG付费改革实施成效。

公开所有关键指标

不同医院不同系数

山东此次DRG支付规程的另一看点，是不同医院给了不同付费标准。
按照国家三年行动计划要求，山东省医保局在推进DRG改革工作时，新增“医疗机构系数”这一核心要素。根据医疗机构级别、类别、功能定位、医疗技术水平等的不同，综合评估设定不同的系数。
最终DRG付费的标准要乘以医疗机构系数，会出现不同医院付费标准不同的现象。
而且DRG病组的权重、医疗机构系数等数据都是动态调整。《管理规程》要求，医保经办部门必须向医院公开核心要素指标，避免造成由于指标不透明，导致医院DRG付费改革主动性不足，积极性不够。
倘若医疗机构对DRG付费改革存在疑问、与医保经办部门发生争议时，《管理规程》明确由医保行政和经办，医疗机构医保、病案、临床等人员组成的DRG专家团队，遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，处理DRG付费中的各类争议问题。
根据山东省医保局的统一部署，今后开展DRG付费专项考核评价。分析DRG付费对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响，持续健全完善经办管理配套措施和考核评价机制。
医疗机构最关心的DRG结余结算的问题，医保部门也给了定心丸：每年年底按照“结余留用，合理超支分担”的原则，根据年度基金总量、考核结果进行清算，给予医院结余金额，或要求医院补足。
可以预见的是，通过DRG改革，公立医院将摆脱传统的以药养医模式，实现由费用控制向医疗服务质量、价格的双控制的转变。