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MDT联合危急值管理在MDROs医院感染防控中的应用效果[url=]刁正敏1[/url][url=]朱福英1[/url][url=]齐家玮1[/url][url=]高梦1[/url][url=]杨迪1[/url][url=]万玉英2[/url][url=]1. 南昌大学[/url][url=]2. 南昌大学第二附属医院-医院感染管理科[/url][url=] 多药耐药菌(Multidrug-resistant bacteria, MDROs)即临床上使用三类或以上抗菌药时出现耐药的细菌。随着人口老龄化、侵入性操作的增多，住院患者发生MDROs医院感染的情况屡见不鲜，从而导致MDROs已成为医院感染的重要病原菌，可导致患者病死率与住院时间增加、耐药性增加等不良后果，给临床抗菌药物使用、MDROs医院感染防控工作带来巨大挑战[1]。面对MDROs感染这一重大公共卫生问题和安全难题，积极开展有效防控管理对遏制MDROs医院感染的发生与蔓延，具有重大现实意义。故本文探讨MDT联合危急值管理在MDROs医院感染防控中的应用效果，以期提高MDROs医院感染的防控水平，提升医疗质量与患者安全质量，并为临床科学防控MDROs医院感染提供理论依据。
1 对象与方法1.1 对象本研究选取江西省某三甲医院2016年1月-2017年12月、2019年1月-2020年12月的MDROs感染患者为研究对象，最终完全符合纳入标准的病例为研究组1 280例、对照组1 039例。对照组平均年龄(52.13±19.26)岁；研究组平均年龄(51.87±18.69)岁。纳入标准：符合多药耐药菌医院感染的诊断标准[2,3,4];年龄≥18岁；患者知情同意，自愿参与本研究。排除标准：病例资料不完整；多药耐药菌感染时间>6个月；伴有严重的脏器疾病或恶性肿瘤或参与研究期间死亡者。本研究已通过医院伦理审批[审批号：研临审【2019】第(035)号]。
1.2 方法1.2.1 研究组实施方案1.2.1.1 组建MDT团队MDT团队由院感科牵头，由药学部、护理部、病原微生物室、公共卫生科、医务处、信息科、总务科及临床各科室主任和护士长等组成；团队成员需工龄5年及以上资历，中级及以上职称，并统一接受MDROs感染防控的理论知识及技能培训；确立MDT联合危急值管理模式，制定MDROs感染防控措施，MDT团队定期每月(季/年)组织召开多药耐药菌感染管理委员会会议，对临床出现的MDROs感染进行分析并指导临床合理使用抗菌药物、落实MDROs感染防控措施等，反馈MDROs监测情况及MDROs防控措施的新进展并公布于院内OA网。
1.2.1.2 建立MDROs风险预警机制，制订MDROs报告与处理流程标准及危急值登记本按照MDT团队决议，将MDROs纳入危急值管理[5],包括耐碳青霉烯类肠杆菌(Carbapenems-resistant Enterobacteriaceae,CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)、耐万古霉素肠球菌(Vancomycin-resistant Enterococci,VRE)、鲍氏不动杆菌(Carbapenems-resistant Acinetobacter baumannii,CR-AB)等耐药菌。MDT团队制订MDROs感染患者标准化报告与处理流程，结合医院感染管理三级体系的实际情况，利用院感1号信息系统建立、完善抗菌药物临床应用与MDROs医院感染风险预警信息监测相关工作，并设计MDROs风险评估表，由医院感染管理科专职人员对MDROs医院感染进行风险排查、预警和防控。
(1)院感1号系统：包括首页、预警(包括感染、暴发、MDROs、趋势、抗菌药物使用、手术、病区预警等方面的内容。)、报卡管理、监测、查询、职业防护、手卫生等功能模块。该系统根据患者病例资料及感染发生率，筛选出影响因素后，根据各影响因素的权重确定各影响因素的危险预警界限，得出MDROs医院感染预警区间，有利于院感专职人员对MDROs医院感染的预警信息进行风险排查和临床督查。
(2)临床科室：①对MDROs医院感染患者或定植高危患者进行监测，及时采集相关标本送检，并追踪检验结果，接到MDROs危急值报告后，立即在长期医嘱上开具“接触隔离”医嘱，同时报告科室主任、护士长采取相应的MDROs预防控制措施，并上报院感科；②科室内及科室间告知全科医护人员按要求落实防控措施；告知家属及陪护人员相关的隔离常识；感控护士通知并指导保洁人员对病室及床单位的卫生消毒；转床、转科、手术治疗、到医技科室做辅助检查时做好接触隔离；③医生应了解前五位目标细菌名称及耐药率，合理使用抗菌药物。
(3)病原微生物室：①及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏分析，发现MDROs及时登记于危急值登记本，第一时间电话通知所在科室与院感科，并及时发出书面报告，在报告单上注明“多药耐药菌”红色警示标志；②定期每月(季/年)统计并公布全院及重点部门细菌耐药情况及趋势分析。
(4)院感科：①接到检验科的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施；②每季度统计常见多药耐药菌科室分布及耐药信息，标本分布及MDROs医院感染发生情况，并以书面及院内OA形式反馈至全院，特别是重点部门。
(5)药学部：根据检验科提供的细菌耐药监测结果，分析相关科室抗菌药物使用情况，提出干预措施，并监督。
1.2.1.3 培训由院感科、药学部、病原微生物室、公共卫生科等部门的专家定期每月组织全员及临床科室医院感染管理小组进行MDROs感染防控知识、抗菌药物合理使用、标本采集方法、危急值上报流程等知识的培训，以提高医护人员的MDROs感染防控措施的落实率；对保洁、护工及物业管理人员开展清洁与消毒方法培训，提高其清洁消毒与隔离意识[6]。在培训开始前的等待时间，由研究者发放手卫生、MDROs防控措施等方面的小手册，以便于医护人员学习。培训过程主要包括以下几个部分：病原微生物室的专家讲解MDROs的基本知识、各类标本的采集、送检方法及注意事项；药学部专家讲解MDROs的用药方法及现状；院感科专家讲解MDROs的预防与控制要点、防护措施落实与改进情况，以及危急值上报流程；感染科和呼吸科等临床专家点评科室存在的问题及解决方法；临床科室人员讨论查找本科室存在的问题并提出改进方式。培训后进行考核，要求培训率及考试合格率均达到管理要求。
1.2.1.4 实施病原微生物室发现MDROs后立即报告感控护士与院感科并记录危急值登记本，临床接到通知后，开具隔离医嘱、执行MDROs防控措施并填写自查表，包括晨会交班、单间/床旁隔离、手卫生、物品专人专用、环境每日清洁、医疗废物专项交接等方面[7,8]。MDT团队于接收危急值报告的第2、5天到科室进行会诊、督查，督促落实MDROs防控措施；药学专家指导医生合理使用抗菌药物；院感科详细记录防控措施的执行情况，追踪至患者症状转阴、出院或解除隔离时结束。MDT团队定期每月(季/年)召开多药耐药菌感染管理委员会会议，总结MDROs感染情况及抗菌药物使用情况并反馈至全院，持续改进MDROs感染防控工作[9,10]。
1.2.2 对照组实施方案采用MDROs常规防控管理模式，病原微生物室发现MDROs后，电话通知临床科室，临床立即采取MDROs常规防控措施，如手卫生、单间/床旁隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等，临床科室确认信息后上报院感科。院感科负责每天通过医院感染信息系统获取各临床科室患者MDROs感染预警情况并到临床科室核查，每天随机科室督查防控措施落实情况并填写督查表。
1.3 评价指标医院感染发生率、MDROs感染发生率和检出率；抗菌药物合理使用情况(抗菌药物占比、抗菌药物使用率、抗菌药物的使用强度、抗菌药物治疗前病原学送检率等);MDROs危急值管理质量评价；MDROs感染防控措施落实情况[11,12]。
1.4 统计分析采用SPSS 26.0处理数据。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以<span class="MathJax" id="MathJax-Element-2-Frame" tabindex="0" data-mathml="(x¯±s)" role="presentation" style="display: inline; line-height: normal; text-indent: 0px; text-align: left; letter-spacing: normal; word-spacing: normal; overflow-wrap: normal; white-space: nowrap; float: none; direction: ltr; max-width: none; max-height: none; min-width: 0px; min-height: 0px; border: 0px; position: relative;">(x¯±s)(x¯±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果2.1医院感染发生率、MDROs感染发生率的比较研究组的医院感染发生率、MDROs医院感染发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1、表2。
表1 两组的医院感染发生率比较 [url=]导出到EXCEL[/url] Table 1 Comparison of incidence of nosocomial infection between the two groups
组别 | 住院人数
(例) | 医院感染
人数
(例) | 医院感染
发生率
(%) | χ2值 | P值 | 对照组 | 128349 | 51325 | 39.99 | 20254.439 | <0.001 | 研究组 | 235006 | 43071 | 18.33 | | |
表2 两组的MDROs医院感染发生率比较 [url=]导出到EXCEL[/url] Table 2 Comparison of incidence of MDROs nosocomial infection between the two groups
组别 | 同期住
院人数
(例) | 检出MDROs
医院感染
人数(例) | MDROs医院
感染发生
率(%) | χ2值 | P值 | 对照组 | 3630 | 1039 | 28.62 | 298.951 | <0.001 | 研究组 | 8466 | 1280 | 15.12 | | |
2.2 MDROs检出率、标本送检率的比较研究组的MDROs检出率低于对照组，研究组的标本送检率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001),见表3、表4。
表3 两组MDROs检出率的比较 [url=]导出到EXCEL[/url] Table 3 Comparison of detection rates of MDROs between the two groups
组别 | 病原菌
株数
(株) | MDROs感染
检出株数
(株) | MDROs
检出率
(%) | χ2值 | P值 | 对照组 | 12779 | 2239 | 17.52 | 86.726 | <0.001 | 研究组 | 13324 | 1780 | 13.36 | | |
表4 两组标本送检率的比较 [url=]导出到EXCEL[/url] Table 4 Comparison of sample submission rates between the two groups
组别 | 同期住院
患者总例
数(例) | 微生物标本
送检例数
(例) | 标本送
检率
(%) | χ2值 | P值 | 对照组 | 128349 | 36079 | 28.11 | 3089.442 | <0.001 | 研究组 | 235006 | 87540 | 37.25 | | |
2.3抗菌药物合理使用情况比较研究组抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物占比等均低于对照组(P<0.05),抗菌药物治疗前病原学送检率高于对照组(P<0.05),见表5。
2.4 MDROs危急值管理质量情况比较研究组危急值管理质量各项得分均高于对照组(P<0.001),见表6。
2.5多药耐药菌感染防控措施落实率研究组各项MDROs感染防控措施的落实率均高于对照组(P<0.05),见表7。
3 讨 论本研究结果显示，医院感染发生率、MDROs医院感染发生率、检出率均有不同程度下降，与相关报道[13]一致，表明MDT联合危急值管理有效促进了MDROs感染防控措施的有效落实，减少MDROs感染的发生。其原因可能是该模式的施行加强了医护人员的主动性和责任心，促进多部门协作，提升了医护人员防控意识和防控行为措施的执行力。但医院感染发生率仍高于国家规定的10%,这可能与病房环境、患者自身免疫力低下、侵入性操作多、抗菌药物使用不合理或医院感染管理存在不足有关[12]。因此需要进一步持续质量改进，加大医院感染管理工作的防控力度。
本研究结果中，研究组抗菌药物占比、抗菌药物使用率、抗菌药物的使用强度等较对照组降低，表明通过多学科协作，提高治疗性使用抗菌药物的微生物标本送检率，促使临床医生治疗细菌感染时，根据药敏结果合理选择抗菌药物，规范抗菌药物的使用，可缩短抗菌药物的使用时间，促进临床合理用药，提高患者用药安全及疗效[13]。临床耐药菌的增加主要是由于抗菌药物的选择性压力[14],而通过药学部的用药建议和MDT团队的监管，改善了抗菌药物的使用情况，使抗菌药物的使用更加规范与合理，这从根源上减少了MDROs的产生。此外，临床医护人员应及时上报MDROs危急值，记录患者抗菌药物的选用情况，督促医生主动考虑抗菌药物使用的合理性及与药学专家进行会诊，从而减少耐药发生。
表5 两组抗菌药物合理使用情况比较 [url=]导出到EXCEL[/url] Table 5 Comparison of rational use of antibiotics between the two groups
评价指标 | 对照组
(n=1039) | 研究组
(n=1280) | χ2值 | P值 | 抗菌药物占比(%) | 22.75 | 10.32 | 5.242 | 0.022 | 抗菌药物使用率(%) | 50.85 | 37.20 | 3.977 | 0.046 | 非限制使用级抗菌药物使
用率(%) | 35.18 | 20.04 | 5.643 | 0.018 | 限制使用级抗菌药物使用
率(%) | 31.09 | 17.39 | 5.373 | 0.020 | 特殊级别抗菌药物使用
率(%) | 13.13 | 4.33 | 5.016 | 0.025 | 抗菌药物的使用强度
(DDD/100人天) | 52.78 | 36.54 | 5.172 | 0.023 | 非限制使用级抗菌药物使用
强度(DDD/100人天) | 21.51 | 11.14 | 4.391 | 0.036 | 限制使用级抗菌药物使用
强度(DDD/100人天) | 29.32 | 17.27 | 4.065 | 0.044 | 特殊级别抗菌药物使用强
度(DDD/100人天) | 8.86 | 2.14 | 4.714 | 0.030 | 抗菌药物治疗前病原学送
检率(%) | 26.10 | 39.98 | 4.432 | 0.035 | 非限制使用级抗菌药物治疗
前病原学送检率(%) | 21.47 | 43.24 | 11.121 | 0.001 | 限制使用级抗菌药物治疗
前病原学送检率(%) | 23.01 | 43.50 | 9.562 | 0.002 | 特殊级别抗菌药物治疗前
病原学送检率(%) | 56.37 | 71.49 | 4.854 | 0.028 |
表6 危急值管理质量比较<span class="MathJax" id="MathJax-Element-3-Frame" tabindex="0" data-mathml="(x¯±s" role="presentation" style="display: inline; font-weight: normal; line-height: normal; text-align: left; letter-spacing: normal; word-spacing: normal; overflow-wrap: normal; white-space: nowrap; float: none; direction: ltr; max-width: none; max-height: none; min-width: 0px; min-height: 0px; border: 0px; position: relative;">(x¯±s(x¯±s,分) [url=]导出到EXCEL[/url] Table 6 Comparison of critical value management quality<span class="MathJax" id="MathJax-Element-4-Frame" tabindex="0" data-mathml="(x¯±s,point)" role="presentation" style="display: inline; font-weight: normal; line-height: normal; text-align: left; letter-spacing: normal; word-spacing: normal; overflow-wrap: normal; white-space: nowrap; float: none; direction: ltr; max-width: none; max-height: none; min-width: 0px; min-height: 0px; border: 0px; position: relative;">(x¯±s,point)(x¯±s,point)
内容 | 对照组
(n=1039) | 研究组
(n=1280) | t值 | P值 | 设置合理 | 8.13±0.55 | 8.89±0.57 | 6.406 | <0.001 | 上报流程完善 | 8.12±0.56 | 9.06±0.67 | 7.463 | <0.001 | 院感科监管力度 | 8.04±0.54 | 8.94±0.58 | 6.697 | <0.001 | 处理流程完善 | 8.15±0.59 | 8.76±0.56 | 5.256 | <0.001 | 管理制度明确 | 8.32±0.51 | 9.12±0.53 | 6.091 | <0.001 | 信息登记完整 | 8.23±0.55 | 8.89±0.60 | 5.652 | <0.001 | 处理及时 | 8.44±0.56 | 9.13±0.59 | 5.098 | <0.001 | 考核到位 | 7.02±0.51 | 8.94±0.54 | 9.976 | <0.001 | 部门间沟通及时 | 8.15±0.57 | 8.87±0.58 | 4.983 | <0.001 |
表7 两组多药耐药菌感染防控措施落实率 [url=]导出到EXCEL[/url] Table 7 Comparison of implementation of prevention and control measures for MDROs infection between the two groups
防控措施 | 对照组 | |
研究组 | χ2值 | P值 | 观察次数 | 执行次数 | 落实率(%) | 观察次数 | 执行次数 | 落实率(%) | 医生 | 防控措施落实情况 | 1928 | 1387 | 71.94 | | 1887 | 1702 | 90.20 | 206.272 | <0.001 | | 开具隔离医嘱 | 573 | 421 | 73.47 | | 507 | 485 | 95.66 | 97.976 | <0.001 | | 近距离操作隔离措施合格 | 244 | 163 | 66.80 | | 262 | 220 | 83.97 | 20.231 | <0.001 | | 手卫生依从性 | 298 | 189 | 63.42 | | 293 | 246 | 83.96 | 32.065 | <0.001 | | 诊疗顺序正确 | 657 | 478 | 72.75 | | 649 | 594 | 91.53 | 78.216 | <0.001 | | 合理使用抗菌药物 | 156 | 128 | 82.05 | | 176 | 170 | 96.59 | 19.018 | <0.001 | 护士 | 防控措施落实情况 | 9978 | 7873 | 78.90 | | 11193 | 10437 | 93.25 | 928.447 | <0.001 | | 近距离操作隔离措施合格 | 237 | 132 | 55.70 | | 279 | 231 | 82.80 | 45.120 | <0.001 | | 护理顺序正确 | 735 | 539 | 73.33 | | 825 | 761 | 92.24 | 100.068 | <0.001 | | 隔离衣使用得当 | 189 | 151 | 79.89 | | 176 | 159 | 90.34 | 7.774 | 0.005 | | 隔离医嘱执行得当 | 331 | 215 | 64.95 | | 349 | 297 | 85.10 | 37.058 | <0.001 | | 悬挂隔离标识 | 1223 | 1004 | 82.09 | | 1417 | 1346 | 94.99 | 111.650 | <0.001 | | 落实单间或床旁隔离 | 873 | 615 | 70.45 | | 1001 | 941 | 94.01 | 183.693 | <0.001 | | 物品专人专用 | 856 | 703 | 82.13 | | 921 | 835 | 90.66 | 27.766 | <0.001 | | 共用诊疗物品处置合格 | 801 | 696 | 86.89 | | 1033 | 997 | 96.52 | 58.857 | <0.001 | | 手卫生依从性 | 622 | 404 | 64.95 | | 651 | 514 | 78.96 | 31.020 | <0.001 | | 物品配备合格 | 812 | 739 | 91.01 | | 944 | 912 | 96.61 | 24.345 | <0.001 | | 床边检查防控措施合格 | 209 | 147 | 70.33 | | 213 | 195 | 91.55 | 30.901 | <0.001 | | 向病人及家属宣教 | 585 | 437 | 74.70 | | 622 | 576 | 92.60 | 71.642 | <0.001 | | 医疗废物处置合格 | 603 | 503 | 83.42 | | 910 | 879 | 96.59 | 79.629 | <0.001 | | 环境物表消毒合格 | 1178 | 986 | 83.70 | | 1123 | 1105 | 98.40 | 149.715 | <0.001 | | 外出检查/转科等防控措施合格 | 197 | 152 | 77.16 | | 185 | 181 | 97.84 | 36.487 | <0.001 | | 医用织物处置合理 | 527 | 450 | 85.39 | | 544 | 508 | 93.38 | 18.116 | <0.001 | | MDROs防控措施总落实情况 | 11906 | 9260 | 77.78 | | 13080 | 12157 | 92.94 | 1171.104 | <0.001 |
本研究结果显示，研究组MDROs危急值设置合理性、上报流程完善性、院感科监管力度等方面评分均高于对照组，与相关报道[15]一致。说明通过将MDROs纳入危急值管理，借助院感1号预警功能，将MDROs感染管理关口前移，提升了MDROs设置的合理性及上报流程的完善性，使临床科室能及时对MDROs感染患者进行早干预、早治疗、切断感染途径，进而减少MDROs的传播。这可能是由于病原微生物室、院感科和临床科室对危急值报告越来越重视；目前的信息系统能满足医院主动监测MDROs的需求；通过调整及完善MDROs危急值项目及范围、MDROs危急值报告制度及流程，加强人员的培训，改善了管理力度不足、医护人员操作不当与不熟悉报告处理流程、上报系统不完善等缺点，优化了现有MDROs感染防控方式。
MDROs感染最主要的传播途径是接触传播，另外，飞沫、气溶胶及相关的诊疗操作能增加传播风险，因此，做好隔离、接触预防等MDROs感染的防控措施能够有效阻断MDROs感染的传播途径[16,17,18]。本文结果显示，MDROs防控措施总落实率由77.78%增加至92.94%,研究组的防控措施执行率优于对照组，与相关报道[17,18,19]一致，表明MDT联合危急值管理能提高医护人员的防控意识[20],提升隔离医嘱开具的及时性，提高MDROs感染防控措施落实的执行力，降低医院感染风险。这与MDT团队的联防联控有关，侧面提示了需加大对医护人员的职业素质培养及持续监测MDROs医院感染情况[21],需充分整合现有人力与医疗资源共同遏制细菌耐药问题，推动多学科的交叉发展，最终实现全员、全程参与MDROs医院感染防控工作，且反映了以临床需求为导向开展相关MDROs医院感染防控工作是今后医院感染防控工作需要努力的方向[22,23]。
综上所述，MDT联合危急值管理在医院MDROs感染防控中应用效果显著，优化了MDROs医院感染管理，降低了MDROs危急值漏/错报率，提高了MDROs医院感染防控措施的落实率，有效遏制了MDROs的交叉传播与蔓延。故MDT联合危急值管理具有较高的临床实用价值，是一种值得推广的MDROs感染防控模式[24],对提高医疗质量、保证患者安全有着重要的意义。
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