本帖最后由 何雪峰 于 2022-11-2 18:53 编辑
以下文章来源于我是病案人，作者杨光患者的就诊病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，接受的相关检查、诊断、治疗等医疗行为过程的记录。不仅是对临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。 病历分为为门（急）诊病历与住院病历。在实际的医疗纠纷案件中，病历资料为医患双方和司法机关等提供了重要的依据和证据材料佐证，对医疗纠纷案件事故定性、纠纷事实、责任认定十分重要。 本文将围绕对于发生医患纠纷和预防纠纷的病历管理环节需要注意的事项展开。
一、病历是患方保存还是医院保存？ 答： 这个问题中的病历分为两种，（1）门（急）诊病历，（2）住院病历。
（1）首先来讲门（急）诊病历的保存问题： 由于我国医疗机构门诊工作量大，城镇流动人口多，无限增长的病案资料与医院有限的保存空间之间的矛盾日益凸显，以至于一些机构认为医院可以取消门诊病案，门（急）诊记录完全由患者保存，医院只在系统中留存患者就诊的有限记录。 事实上患者全部建病案或不建病案均不符合现实情况。所以在实际医疗活动中门（急）诊病历资料分为两类：一类是由医院建立并保存的正式门诊档案；一类是由患者本人保管的门诊病历手册。 鉴于医疗机构不同的管理方式，对于医方建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医方负责保管。 门诊病历手册由患方自行保管。
（2）再来说说说住院病历： 由医方负责保管。电子病历存储于医方信息系统中，由医方负责保管。 以上内容在官方文件中的出处：
二、病历在医院会保存多久？ 答： 门（急）诊病历由医方保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。一些负有科研教学的医院为便于临床诊疗和科研使用，住院病案永久保存，其最终销毁必须得到医院病案委员会和主管部门的批准，任何组织和个人不可自行销毁。
三、病历中各项内容的记录时间有没有要求？书写时限要求的具体的规定有哪些？ 答： 《病历书写基本规定》中，对各种病历文书的完成时限做出了具体规定（电子病历同）∶
门（急）诊病历内容书写时限要求∶1、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。住院病历内容书写时限要求：
1、入院记录∶入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2、病程记录： 首次病程记录应当在入院后8小时完 主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成； 日常病程记录病危者随时记录，一天至少一次，病重者至少2天一次，稳定者至少3天一次；
3、转科记录： 转科后24小时内完成；
4、抢救记录： 随时完成，不能及时完成者，至少在抢救结束后6小时内完成，精确到分钟。
5、会诊记录： 常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊即刻完成。
6、手术记录： 术后24小时内完成。
7、出院记录： 出院后24小时内完成。
8、死亡记录： 死亡后24小时内完成。
9、死亡病例讨论： 死亡后一周内完成。
10、其他内容： 医嘱、体温单、化验单、影像、护理记录、特殊检查等需要即时完成。 总结： 除了死亡病例讨论可以在患者死亡后一周内完成外，其他所有病历最迟都要在患者出院或死亡后的24小时内完成。 除有时限规定外，多数病历包括医嘱、体温单、护理记录、化验单、特殊检查，应该即时完成。基本上客观病历局部，除极少数由于检查时限的要求（例如对病理进行检验分析），都应当在出院之时完成。
四、如果需要复印住院病历，具体的步骤有哪些？患者可以复印哪些内容？需要注意的有哪些？ 答： 复印、病历资料的步骤：1、患者申请复印（患者本人或直系亲属携带相关证件，代理人携带相关资料，医院病案室审核完成后方可复印）；2、患者核对复印件和原件（是否有遗漏、是否清晰可辨）；3、医院在复印件上盖章；4、患方签收病历复印件。复印的内容：已经不再局限于病历内容的客观部分，只要患者有需求，整本病历资料均可以复印。 需要注意：必须按照要求提供身份证明以及关系证明，病历资料属于患者隐私，必须经过患者同意或者授权才可以复印病历内容。
五、纠纷中的病历资料如何进行封存？如何启封？电子病历如何复制与封存？ 答： 封存病历： 应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，,医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。医疗机构负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。启封病历资料：对于病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患方在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医方可以自行启封。电子病历复印与封存的相关规定：2017年4月1日实施的《电子病历应用管理规范（试行）》中对电子病历的基本要求、书写与存储、复制与封存等进行了 明确的规定。电子病历书写及保管时限的要求与纸质病历一致。复制电子病历的，医方可以提供患方核对无误后的纸质版本，或提供已锁定不可更改的病历电子版。打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者患者委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。
六、图片分享 图为申请复印病历人员所要提交的法定文书和证件汇总，非常实用，推荐保存。
文章来源：我是病案人
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